Страхование мероприятий базальной имплантологии страховыми компаниями и судами Германии

Имплантология характеризуется огромным количеством нововведений, темп которых зависит от развития промышленности и науки. В 2000 г. Верховный суд Германии в сфере государственного медицинского страхования объявил, что имплантология является новой наукой, для которой еще не получены результаты продолжительного действия. В 1990-х годах поступило непредвиденное количество требований об уплате компенсации в связи с малоизученными на тот момент методиками лечения, в том числе мероприятий по наращиванию костной ткани перед проведением имплантации. Эти требования болезненно отразились на страховщиках –компаниях по индивидуальному медицинскому страхованию, обслуживающих около 10% населения Германии.

В течение долгого времени – до принятия Верховным судом ФРГ (BGH) решения т 12.03.2003 – страховые компании могли ссылаться на утверждение, что имплантация представляет собой невозмещаемое лечение категории «люкс», если стоимость мероприятий по имплантации в три раза превышает обычное лечение. Под обычным лечением понимали мероприятия по удалению и установке с опорой на слизистую или мероприятия, включающие установку телескопических мостов. С тех пор перестали проводить сравнение цены, так как держатели страховых полисов предпочитают значительно более дорогую имплантацию и отвергают более дешевые мероприятия, так что страховые компании вынуждены были принять соответствующие решение.

Из этой ситуации мы можем сделать тот вывод, что сегодня стоматологическая имплантология твердо признана одной из основных тенденций медицины, а значит, надежно подтверждена научно. Более того, существуют разумные надежды на успешный результат лечения, и его можно достичь практически. В последнее время страховой бизнес пытается вернуть утраченные позиции за счет принятия решений на основании сравнения рисков. То есть, требования компенсации будут отклонены, если при изучении правильно понятых интересов пациента можно прийти к выводу, что лечение влечет за собой неприемлемые риски в сравнении с обычными методиками лечения, если они также являются целесообразными. Обязательство компенсации может быть отклонено по общим соображениям, после определения индивидуальных рисков, даже если пациент уже принял решение. От этой методики следует отказаться, так как она не находит поддержки при составлении договоров страхования и препятствует вытекающему из договора страхования праву на свободный выбор лечащего врача и лечения. Также она является безосновательной, так как не принимаются к рассмотрению соображения страховой компании по снижению затрат.

Преобладание резьбовых имплантатов в начале тысячелетия сыграло важную роль в утверждении имплантологии вопреки сопротивлению страховых агентов, и это обстоятельство оказывает влияние и по сей день, так как прецедентное право ссылается на ранее вынесенные соответствующие решения. Экономический успех и особенно прорыв в имплантологии способствовал, в определенной степени, признанию этого типа имплантатов. Профессора ведущего университета были привлечены и продолжают заниматься разработкой этой конструкцией имплантата в рамках исследовательских соглашений, сотрудничества на подрядных условиях с промышленными организациями и, безусловно, за счет самостоятельного применения этой конструкции. Руководствуясь принципом «Не менять команду-победителя», группа имплантологов сосредоточилась на защите существующего уровня имплантологии от внедрения инноваций, были сформулированы контрпредложения. Наука и страховое дело, профессиональные организации и даже промышленность не более, чем терпели незначительные улучшения существующих конструкций, при внедрении которых иногда поднимался вопрос о том, действительно ли дальнейшая модернизация изделий обеспечит функциональные улучшения, или же изменения конструкции внедрялись только для имитации прогресса в изготовлении продукции.

В этой ситуации Региональный суд Саарбрюкена на основании положительной оценки профессора Ридигера из г. Аахен пришел к выводу, что лечение с помощью базальной имплантации может быть признано необходимым с медицинской точки зрения, так как такое лечение в то время проводилось большим количеством стоматологов Германии. В настоящее время это лечение получило широкое научное признание в различных академических кругах. Лечение методом базальной имплантологии положило конец исключительному положению резьбовых имплантатов и обусловило продвижение базальных методик.

На этой стадии разработок базальные имплантаты были выведены на рынок и продвигались на нем, по крайней мере, в немецкоязычной части мира. Этому предшествовал положительный опыт работы, в частности, во Франции, Италии и Бельгии. Базальные имплантаты были одобрены как медицинские приспособления и получили маркировку ЕС для возможности их применения во всем ЕС. Однако такое одобрение не обусловило немедленного признания базальных имплантатов наряду с резьбовыми, так как и профессиональные организации стоматологов, и многие страховщики придерживались того мнения, что широкое профессиональное признание базальных имплантатов могло наступить только по прошествии многих лет испытаний и наблюдений. Стоимость разработок продукции и ее вывода на рынок, а также последующие этапы мониторинга могли бы обеспечить быстрый спад интереса к этой методике лечения. Однако с 2003 г. экспертные заключения профессора доктора наук Нейгебауэра из Кельна подтвердили, что базальные имплантаты, имеющие маркировку ЕС, успешно удовлетворяют практические потребности, так как их эффективность оказалась практически такой же, как и эффективность одобренных традиционных методик лечения.

Категорический отказ и резкая критика в адрес базальных имплантатов даже в конце прошлого тысячелетия казались удивительными. Те врачи, которые занимались установкой резьбовых имплантатов, регулярно приглашались в суд для вынесения решения о медицинской необходимости применения базальных имплантатов. В расчет не принимался тот факт, что винтовые имплантаты сами по себе все еще находились на этапе исследования, а данные продолжительного наблюдения еще не были собраны. Следует отметить также и тот факт, что такие эксперты базальных имплантатов выносили решение, ни разу не видя этих имплантатов, не говоря уже о том, что никогда их не использовали. Суд поддерживал их оценку, так как право на так называемых внутренних экспертов еще не существовало, так как рассматриваемая методика лечения не входила в основные направления медицины. В Германии базальная имплантация считалась до 2006 неосновным методом лечения. Прорыву в сфере базальной имплантации и ее признанию основным направлением в медицине в течение 10 лет препятствовали приверженцы резьбовой имплантации.

Сегрегационная политика, которую проводили специалисты резьбовой имплантологии, утвердившейся в то время, была направлена не только против базальных стоматологических имплантатов как таковых, но – возможно, даже, принципиально – против немедленной нагрузки и немедленного протезирования, к которым приверженцы базальной имплантации относились, по крайней мере, без предубеждения. Правовая оценка этой методики лечения началась только в 2003 г. до этого времени немедленная нагрузка или восстановление имплантата повсеместно отвергалась, а экспертная оценка признавала ее слишком рискованной и не подтвержденной научно.

Смена подхода началась только в 2004 г. Немедленное базальное протезирование при восстановлении верхней челюсти решили сертифицировать как медицински необходимое. Назначенный эксперт, профессор, доктор наук Цоллер из Кельна, сторонник остеодистракции, направленной на создание достаточного костного ложа для имплантации, увидел значительные преимущества базальной имплантации в том, что при этом отпадала необходимость в пересадке кости из области таза, которая была показана в других случаях. В то же время он увидел, что у некоторых пациентов специфическое немедленное протезирование на месте проходило успешно. Региональный суд Кельна ввел прецедентное право, согласно которому базальная имплантология должна была рассматриваться как аналог резьбовой. В то же время после принятия этого решения успешная немедленная имплантация впервые получила положительную оценку суда. Базальная имплантология способствовала появлению немедленной нагрузки и немедленной имплантации. Несомненно, подход, который использовали сторонники резьбовой имплантации, направленный на разделение и застой, не мог обеспечить прорыв такого инновационного метода. А под влиянием прорыва базальной методики имплантации значительное преобладание получила и методика немедленной нагрузки и протезирования.

Прецедентное право, в частности, в Районном суде Кельна, со временем переросло в утвержденную судебную практику, что также характеризовало базальную имплантологию как основное направление в медицине в контексте немедленной нагрузки и протезирования. После аргументированного объяснения происходившего в течение последних 10 лет первое судебное рассмотрение завершилось вынесением решения в ползу базальной имплантации. Этот случай был широко освещен в прессе. Впоследствии отмечали, что даже сторонники резьбовой имплантации ссылались на это решение, принятое в отношении базальной имплантации, если они хотели подтвердить допустимость немедленной нагрузки и немедленного восстановления в судебном заседании, несмотря на то, что немедленная нагрузка осуществима лишь для очень немногих видов резьбовых имплантатов.

С тех пор принята юридическая однозначность для пациентов и практикующих врачей и отношении немедленной нагрузки и протезирования для базальной имплантации, это признано основной методикой лечения. Страховщики обязаны возмещать понесенные затраты. Прошлое показало, насколько сильно страховщики могли вмешиваться в отношения пациента и врача, например, допуская, что назначенная методика лечения представляла собой неосновную методику лечения. Разумеется, пациенты меняли свое отношение к такой методике лечения, как только им сообщали об отказе в компенсации.

Сторонники резьбовой методики имплантации стремились изменить общественное мнение. Они публиковали призывы к выступлению против практикующих врачей, которые проводили базальную имплантацию, собирая отчеты о неудачных случаях немедленного протезирования в ходе базальной имплантации, чтобы использовать эти отдельные неудачные случаи для сопротивления методике базальной имплантации в целом. Суды рассматривали такие призывы как неэтичные. Появлялись предупреждения об использовании таких имплантатов в целом, в поддержку этого приводились в пример отдельные случаи неудачного лечения, хотя это было результатом неверного использования продукции имплантологами, а не ошибочностью системы в целом. Факты, лежащие в основе этих призывов к осторожности, даже не были в достаточной степени изучены авторами. Как известно, отклонения от стандартного лечения имеют место и при резьбовой имплантации, но их, безусловно, нельзя использовать как доказательство дефектности продукции или хотя бы как довод против имплантации как таковой. В конечном счете, все фальсификации в адрес базальной имплантологии изобретались и распространялись в научных источниках приверженцами резьбовой имплантации. Самые лучшие ученые из числа сторонников резьбовой имплантации не испытывали ни малейшего стыда, ссылаясь на академическую свободу мысли и слова при клевете на базальные методики. После того, как ненаучная природа и неточность этих заявлений была доказана при вынесении судебного решения, их авторы прибегли к запасному варианту. Они стали утверждать, что просто выражали личное мнение, которое не может быть охарактеризовано как правильное или неправильное, так как высказывания ученых не могут быть поняты, как констатация факта, и ученые всегда остаются под защитой принципа свободы слова. Они утверждали, что будущее развитие науки окажется под угрозой, если какая-либо научная теория будет обращаться с просьбой о судебной защите от конкурентов или третьих лиц. На самом же дел, они призывали к академической свободе, чтобы препятствовать прогрессу науки.

Выяснилось, что в этом конфликте научные ассоциации то ли не желают, то ли не в состоянии доказать медицинскую целесообразность базальной имплантологии, и даже не проявляют по отношению к ней терпимости в контексте толерантности научных методов. Сторонники базальной имплантологии противостояли общему критическому отношению, которое сложилось в результате потока случаев прецедентного права, и настаивали на том, что их методика относится к передовым направлениям медицины. Были возражения, что это право сложилось на основании отдельных случаев, и не может представлять собой общее суждение об имплантологии как таковой. Парадокс состоит в том, предубеждение против системы базальной имплантологии основано на анализе пяти случаев лечения, то есть, возражения выдвигались в каждом отдельном случае. Научные сравнительные исследования базальной методики и традиционных методик имплантации никогда не проводились. Вероятно, из трудно будет когда-либо провести, потому что с учетом возможностей обеих методик лечения полностью информированные участники исследований (пациенты)  никогда бы не предпочли традиционную винтовую имплантацию (в том числе, наращивание костной ткани и лечение в течение многих месяцев).

Что касается качества проведения анализа, следует отметить только то, что отдельные случаи обсуждались без знакомства с медицинской документацией и консультаций с практикующими врачами. Эти лица эксплуатировали тот факт, что необходимые публикации в медицинских журналах часто не соответствовали критериям, которых требовали назначенные судами эксперты. Большое количество отрицательных публикаций – даже написанных знаменитыми университетскими профессорами – оказались попросту ложными, и их распространение было вскоре запрещено судами Германии.

В частности, представление о том, что базальная имплантология не является в принципе ошибочной с точки зрения общей имплантологии, что подтвердило бы менее благоприятную оценку применения этого типа имплантатов, появилось благодаря профессору Шмельцле из Гамбурга. Было доказано, что все обвинения были фальшивыми, то есть, посредством их распространялась клевета, а ученые допустили серьезные нарушения основных методологических принципов с исключительной целью препятствовать прогрессивной альтернативной системе лечения, находившей доверие, и с целью поддержать методику резьбовой имплантации, которую они предпочитали. И вновь государственные суды вынуждены были вмешаться, чтобы защитить развитие базальной имплантологии, так как ни стоматологическая наука, ни научные профессиональные ассоциации – в частности, DGZMK (Ассоциация стоматологов Германии) – не были готовы сотрудничать и способствовать ее признанию экспертами.

Хотелось бы, чтобы эти органы активно способствовали применению существующих прецедентов в пользу базальной имплантологии. Имеет место вопиющее противоречие, когда прецедентное право вынуждено подтверждать методику лечения как основное направление медицины, в то время как профессиональное объединение ставит под вопрос ее долгосрочную безопасность – в отличие от всех прочих систем имплантатов. Сама ассоциация DGZMK установила стандарт, согласно которому научная с истема должна обновляться каждые пять лет, чтобы быть абсолютно открытой последним данным и учитывать их при вынесении официальных заключений. Как бы там ни было, решение от 2000 г. все еще оставалось в силе. Тогда Высший общественный суд Германии пришел к выводу, что долгосрочное оценивание имплантологии в целом не может существовать, соответственно, не могут быть получены и данные долгосрочных исследований. В течение многих лет это заключение оставалось исключительно важным для страховых агентов, которым нужен был ответ на возможность компенсации затрат в отдельных случаях. В 2010 году это решение вновь предложили пересмотреть, после того, как подобное предложение уже было отклонено в 2005 г.

Уже сейчас можно отметить, что информация, предваряющая имплантацию, должна содержать заключение о возможности базальной имплантации, как в случае установки имплантата при условии значительной атрофии верхней челюсти, когда прочие методики потребовали бы наращивания костной ткани, в первую очередь, в противном случае возник бы риск повреждения отдельных нервов из-за близости нервов нижней челюсти. Сегодня уже недопустимо не упоминать о базальной имплантологии в контексте информирования пациента или не говорить о том факте, что при применении подобных имплантатов можно часто избежать операции по трансплантации костной ткани, как и того, что потребуется только одно операционное поле. Действительно, в целом можно сказать, что операция в рамках базальной методики будет более бережной, чем резьбовая имплантация в костный фрагмент. В любом случае, пациент также должен быть информирован о том, что немедленная нагрузка и немедленное протезирование лучше подходят для случая базальной имплантации. Возникают особые обязательства в отношении информирования и консультирования пациентов-курильщиков, так как в этом случае мероприятия, связанные с наращиванием костной ткани перед имплантацией, влекут за собой особый риск. Такие пациенты обязательно должны быть предупреждены о том, что существует методика лечения с применением базальной имплантации, благодаря которой можно избежать риска, связанного с наращиванием костной ткани. В свете сказанного тем более удивительно то, что мероприятия по наращиванию костной ткани у курильщиков продолжают оплачиваться страховщиками.