Die Durchsetzung der basalen Implantologie vor deutschen Versicherungen und Gerichten

Die Implantologie zeichnet sich durch eine enorme Innovationsfreudigkeit aus, deren Tempo von der Industrie und der Wissenschaft gleichermaßen generiert wird. Noch für das Jahr 2000 äußerte sich das höchste deutsche Gericht im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen dahingehend, dass es sich bei Implantologie um eine neue Wissenschaft handele, für die Langzeitergebnisse bislang nicht vorliegen. Auf die Kostenträger – namentlich die Privaten Krankenversicherungen, der in Deutschland etwa 10 % der Bevölkerung angehören - stürzten seit etwa 1990 Erstattungsanträge in bislang nicht bekannter Anzahl ein und zu bislang kaum bekannten Behandlungsplanungen einschließlich der Maßahmen der präimplantologischen Knochenaufbaumaßnahmen.

Lange Zeit – nämlich bis zu der Entscheidung des BGH vom 12.03.2003 - konnten sich die Versicherungen noch darauf zurückziehen, ein Implantat stelle eine nicht erstattungspflichtige Luxusbehandlung dar, wenn die implantatabgestützte Versorgung mehr als 3-fache der Kosten einer herkömmlichen Versorgung verursache. Mit herkömmlicher Versorgung waren insofern die herausnehmbare und schleimhautgetragene Versorgung bzw. die Versorgung mit Brücken und Teleskopen gemeint. Seither jedoch kommt es auf einen Kostenvergleich nicht mehr an, namentlich muss es die Versicherung akzeptieren, wenn sich der Versicherungsnehmer für eine ungleich teurere Implantatversorgung entscheidet und kostenschonendere Maßnahem ablehnt.

Dieser Situation kann entnommen werden, dass heute die zahnärztliche Implantologie zum gesicherten Stand der Schulmedizin zählt und als solche wissenschaftlich hinreichend nachgewiesen ist und insbesondere festgestellt werden kann, dass mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein angestrebten Behandlungserfolg prognostiziert und wirklich erzielt werden kann. Jüngst versucht die Versicherungswirtschaft wieder Terrain gut zu machen, indem auf einen Risikovergleich abgestellt wird. So soll eine Erstattungspflicht entfallen, wenn eine Abwägung der wohlverstandenen Patienteninteressen zu dem Ergebnis führt, dass mit der Behandlung im Vergleich zur ebenfalls möglichen herkömmlichen Versorgung unvertretbare Risiken eingegangen werden. So soll eine Erstattungspflicht aus gewissermaßen generellen Überlegungen heraus verneint werden können, obwohl der Patient nach erfolgter individueller Risikoaufklärung sich bereits für den Eingriff entschieden hat. Diese Auffassung ist indes abzulehnen, da sie in dem Versicherungsvertrag keine Stütze findet und das versicherungsvertragliche Recht auf freie Arzt und Behandlungswahl einschränkt und zwar grundlos, da Gesichtspunkte der Ausgabenreduktionen des Versicherungsträger nicht zu berücksichtigen sind.

Das um die Jahrtausendwende verbreite Implantatdesign der Schraubenimplantate war für die Durchsetzung der Implantologie auch gegenüber den Kostenträgern maßgeblich und wirkt bis heute nachhaltig fort, da die in der Folge ergangene Rechtsprechung auf die früheren Judikate jeweils zurückverweist. Der wirtschaftliche Erfolg und letztlich auch der Durchbruch der Implantologie verhalf diesem Implantatdesign zu einer gewissen Etablierung. Die führenden Hochschullehrer waren und sind diesem Implantatdesign durch Forschungsaufträge, durch Kooperationsabkommen mit der Industrie und natürlich schon aufgrund der eigenen Verwendung dieses Designs verbunden. Ganz im Sinne des Slogans „Never change a winning team“ bildete sich eine Formation aus Implantologen zur Abschottung der bestehenden Implantologie vor Innovationen und Gegenentwürfen. Es wurde von Wissenschaft und Versicherungswirtschaft, von Fachgesellschaften und letztlich auch der Industrie nur noch geringgradige Weiterentwicklungen des bestehenden Designs zugelassen, wobei sich manches Mal die Frage stellte, ob die weitere Veränderung des Produktes funktionelle Aspekte besaß oder alleine eine Veränderung des Designs gewählt wurde, um eine Fortschrittlichkeit des Produktes zu simulieren.

In dieser Situation stellte das LG Saarbrücken auf der Grundlage eines befürwortenden Gutachtens des Prof. Dr. Riediger aus Aachen fest, dass auch eine Versorgung mittels basaler Implantate als medizinisch notwendig angesehen werden könne, da eine solche zwischenzeitlich von einer Vielzahl von Zahnärzten in Deutschland ausgeführt werde und mittlerweile auch vielerorts wissenschaftlichen anerkannt sei. Diese Gleichstellung mit den Schraubenimplantaten beendete die deren Alleinstellung und leitete die Emanzipation der basalen Implantologie ein.

In dieser Phase der Entwicklung wurden basalen Implantate insbesondere im deutschsprachigen Raum marktgängig eingeführt und beworben. Dem waren positive Erfahrungen insbesondere in Frankreich, Italien und Belgien vorausgegangen. Basale Implantate wurden als Medizinprodukte zugelassen durch das CE-Kennzeichen für den bestimmungsgemäßen Gebrauch in der gesamten Europäischen Union zugelassen. Allerdings war mit dieser Zulassung nicht zugleich eine generelle Gleichstellung mit den Schraubenimplantaten verbunden, da sowohl zahnmedizinische Fachgesellschaften wie auch viele Kosten sich auf den Standpunkt stellen, dass eine generelle fachliche Anerkennung des basalen Implantates erst nach einer langjährigen Erprobung und Produktbeobachtung ausgesprochen werden könne. Die Kosten der Produktentwicklung und Markteinführung und eine weitere Phase der Produktbebachtung hätten schnell das Scheitern dieses Behandlungsansatzes bewirken können. Jedoch stellten die Sachverständigengutachten des Prof. Dr. Neugebauer aus Köln seit 2003 klar, dass sich das basale Implantat als CE gekennzeichnetes Implantat sich den Anforderungen der Praxis als Erfolg versprechend bewährt hat, indem dieses in ihrer Wirksamkeit den von der Schulmedizin gebilligten Methoden gleichzustellen ist.

Verblüffend war, mit welch rigoroser Ablehnung und vernichtender Kritik die basalen Implantate schon vor der Jahrtausendwende überzogen wurden. Regelmäßig waren es Anwender der Schraubenimplantate, die über die medizinische Notwendigkeit der Verwendung basaler Implantate im Auftrag von Gerichten zu entscheiden hatte. Dabei wurde unberücksichtigt gelassen, dass auch die Schraubenimplantate sich letztlich noch in der Erprobungsphase befangen und Langzeitbeobachtung hierzu nicht vorlagen. Bezeichnend war auch, dass sich so Gutachter zu basalen Implantaten äußerten, die ein solches zuvor niemals gesehen, geschweige denn selbst angewendet hatten. Dies wurde von der Rechtsprechung gehalten, da kein Anspruch auf einen sog. Binnengutachter bestehe, sofern die zu beurteilende Behandlung nicht der Schulmedizin angehört. In der BRD galten die basalen Implantate noch bis 2006 als Außenseitermethode. Der Durchbruch und die Anerkennung als Schulmedizin war seitens der Anhänger der Schraubenimplantate für mindestens zehn Jahre erfolgreich verhindert worden.

Die Abschottungsversuche der sich etablierenden Schraubenimplantologie richteten sich aber nicht nur gegen die basalen Zahnimplantate als solche, sondern –und möglicherweise sogar vorrangig­- gegen die Sofortbelastung und Sofortversorgung, der die Anhänger der basalen Implatologie zumindest aufgeschlossen gegenüber standen. Die juristische Aufbereitung dieses Versorgungsansatzes setzte erst im Jahre 2003 ein. Bis diesem Zeitpunkt wurde die Sofortbelastung oder- versorgung eines Implantates durchweg abgelehnt und in etwaigen Begutachtungssituation als zu risikoträchtig und nicht wissenschaftlich erprobt abgelehnt.

Ein Paradigmenwechsel setzte erst im Jahre 2004 ein. Es ging um die erfolgte Sofortversorgung basaler Implantate einer Oberkieferversorgung als medizinisch notwendig zu bestätigen war. Der zum Sachverständigen bestellte Prof. Dr. Zöller aus Köln, selbst Befürworter des Verfahrens der Knochendistkraktion zur Schaffung eines ausreichenden Knochenlagers für eine Implantation, erkannte einen maßgeblichen Vorteil der basalen Implantate darin, auf eine sonst empfohlene Knochentransplantation aus der Beckenregion verzichten zu können. Zugleich erkannte er, dass in dem zu beurteilenden Patientenfall die konkret zu beurteilende Sofortversorgung erfolgreich in situ war. Das Landgericht Köln leitete so seine Rechtsprechung ein, wonach die basale Implantologie als gleichwertig zu der Schraubenimplantologie anzusehen sei. Zugleich wurde durch diese Entscheidung erstmals in der Rechtsprechung eine gelungene implantatabgestützte Sofortversorgung befürwortend kommentiert. Die basale Implantologie war somit der Geburtshelfer der Sofortbelastung und der Sofortversorgung. Vermutlich wäre der auf Abschottung und Stagnation ausgerichtete Ansatz der Anhänger der Schraubenimplantate nicht in der Lage gewesen, einer derartigen Neuerung zum Durchbruch zu verhelfen. Im Schatten des Durchbruchs der basalen Implantate setzte sich fortan auch die Sofortbelastung und -versorgung immer stärker durch.

Die Rechtsprechung insbesondere des Landgerichtes in Köln verdichtete sich zu eine ständigen Rechtsprechung, die die basale Implantologie auch in der im Rahmen der Sofortversorgung und -belastung als Schulmedizin bezeichnete. Die erste juristische Schlacht war nach zumindest zehnjährigen Auseinandersetzungen nun im Sinne der basalen Implantate entschieden. Diese Rechtsprechung wurde vielfach publiziert. Es war nachfolgend zu beobachten, dass fortan auch Anhänger der Schraubenimplantate sich auf die im Zusammenhang mit basalen Implantaten ergangene Rechtsprechung beriefen, wenn sie in gerichtlichen Verfahren die Zulässigkeit der Sofortbelastung und Sofortversorgung belegen wollten. Dies, obgleich mit den wenigsten Schraubimplantat-Typen die Sofortbelastung überhaupt realisiert werden kann und konnte.

Seither gab es für Patienten und Behandlern eine Rechtssicherheit, dass die Sofortversorgung und -belastung basaler Implantate als schuldmedizinische Behandlung anerkannt und die Kostenträger zur Erstattung verpflichtet sein würden. Die Vergangenheit hatte gezeigt, wie gravierend Kostenträger das Arzt-Patienten-Verhältnis stören konnten, in dem sie etwa behaupteten, die vorgesehene Behandlung sei eine Außenseitermethode und erfolge ohne fachlich-wissenschaftliche Absicherung. Nachvollziehbarer Weise revidierten Patienten ihre Entscheidung für diese Behandlung, wenn die Verweigerung der Kostenerstattung angekündigt wurde.

Die Anhänger der Schraubenimplantate setzten nun auf den Kampf der Meinungen. Sie publizierten Aufrufe gegen die Anwender der basalen Implantate, indem sie zur Mitteilung über gescheiterte Sofortversorgungen auf basalen Implantaten aufriefen, um anhand von gescheiterten Einzelfällen die Methode der basalen Implantologie als solche angreifen zu können. Derartige Aufrufe waren in der Rechtsprechung als sittenwidrig bezeichnet worden. In der Folge wurden sodann Warnungen ausgesprochen, diesen Implantattyp überhaupt zu verwenden und als Beleg wurden hierfür einzelne Fälle gescheiterter Behandlungen dargestellt, bei denen aber nicht eine Unzulänglichkeit des Systems ursächlich geworden war, sondern nachweislich die fehlerhafte Anwendung des Produktes durch den Implantologen. Der der Warnung zugrunde liegende Sachverhalt war von den Autoren nicht einmal hinreichend recherchiert worden. Bekanntlich unterlaufen auch unter Verwendung von Schraubenimplantaten Abweichungen vom medizinischen Standard, die aber freilich nicht als Beleg für Mängel des Produktes oder gar als Argument gegen die Implantologie als solche verwendet werden können. Schließlich wurden generalisiert falsche Tatsachen über basale Implantate aufgestellt und in den wissenschaftlichen Printmedien der Anhänger der Schraubenimplantate publiziert. Die besten Wissenschaftlicher als dem Lager der Anhänger der Schraubenimplantate waren sich nicht zu schade, sich bei der Verleumdung der basalen Implantate auf die Wissenschaftsfreiheit zu berufen. Nachdem die Unwissenschaftlichkeit und Unrichtigkeit der Behauptungen durch gerichtliche Beweiserhebungen belegt worden war, zogen sich die Autoren darauf zurück, sie haben lediglich ihre persönlichen Meinungen kundtun wollen, die nicht als richtig oder falsch bewertet bewertet werden könnten, da die Äußerungen eines Wissenschaftlers niemals als Tatsachenbehauptung verstanden werden könne, sondern stets unter dem Schutz der Meinungsfreiheit stünden. Ansonsten werde eine Fortentwicklung der Wissenschaft vereitelt, wenn jede wissenschaftliche These sich Unterlassungsanträgen von Konkurrenten oder Dritten ausgesetzt wäre. Faktisch wollte man so durch die Berufung auf die Wissenschaftsfreiheit, den wissenschaftlichen Fortschritt gerade ausschließen.

Es zeigte sich, dass die wissenschaftlichen Fachgesellschaften in dieser Konfliktlage nicht willens oder in der Lage waren, die medizinische Vertretbarkeit der basalen Implantologie zu bestätigen oder auch nur im Rahmen einer wissenschaftlichen Methodentoleranz zu dulden. Die in genereller Form erhobene Kritik an den basalen Implantaten wurde, seitens der Befürworter die ständige Rechtsprechung entgegengehalten, die diesen Implantattypus als Schulmedizin auswies. Ihr wurde entgegengehalten, dass diese Rechtsprechung anhand von konkreten Einzelfällen ergangen sei und keine generelle Aussage zu dem Implantatsystem als solchem treffen könne. Paradox war daran freilich, dass auch die Warnung vor dem System der basalen Implantate mit der Analyse von fünf Behandlungsfällen begründet wurde, mithin ebenfalls einzelfallbezogen argumentiert worden war. Wissenschaftliche vergleichende Studien zwischen basalen und herkömmlichen Implantaten wurden nie durchgeführt. Sie dürften auch nur schwer realisierbar sein, weil vollständig ausgeklärte Studienteilnehmer( Patienten) sich in Kenntnis der beiden Behandlungsmöglichkeiten niemals für die traditionellen Schraubenimplantate (incl. Dem Knochenaufbau und monatelangen Einheilzeiten) entscheiden würden.

Zu der Qualität der Analyse ist nur zu sagen, dass die besprochenen Einzelfälle ohne Kenntnis der Behandlungsdokumentation und ohne Rücksprache mit dem Behandler erfolgt waren. Die Akteure haben sich den Umstand zu Nutze gemacht, dass eine erwünschte Publikation in einer Fachzeitschrift oft nicht einmal jenen Kriterien genügen muss, die an ein gerichtlich eingeholtes Sachverständigengutachten zu Recht gestellt werden. Die überwiegende Zahl der negativen Publikationen,- auch wenn sie von namhaften Universitätprofessoren unterschrieben waren-, erwiesen sich als schlichtwegs falsch und ihre weitere Verbreitung wurde von deutschen Gerichten schnell untersagt.
Namentlich der nachhaltigen Begutachtung durch Prof. Schmelzle aus Hamburg ist die Feststellung zu verdanken, dass es keine allgemein-implantologischen Nachteile der basalen Implantate gibt, die eine ungünstigere Beurteilung der Verwendung dieses Implantattypes rechtfertigen würde. Es bestätigte sich, dass die Behauptungen falsch waren, dass hierdurch eine Rufschädigung betrieben worden war und dass die Wissenschaftler deutliche Verstöße gegen grundlegende Regeln der Methodik vorgenommen haben, letztlich mit dem Ziel, ein sich weiter emanzipierendes, fortschrittlich-alternatives Behandlungssystem zu behindern und das selbst favorisierte System der Schraubenimplantate zu stützen. Abermals mussten staatliche Gerichte zum Schutz der Entwicklung der basalen Implantate einschreiten, da weder die zahnmedizinische Wissenschaft noch die wissenschaftlichen Fachgesellschaften, allen voran die DGZMK, zu einer Vermittlung und Verständigung unter den Fachleuten nicht bereit war.

Es wäre wünschenswert, wenn in diesen Gremien aktiv daran mitgewirkt werden würde, die bestehende Rechtsprechung zu Gunsten der basalen Implanate umzusetzen: Es ist ein unerträglicher Widerspruch, dass die Rechtsprechung eine Behandlungsmethode zur Schulmedizin erhebt, die Fachgesellschaft jedoch hier –anders als bei sämtlichen sonstigen Implantatsystemen- die Langzeitabsicherung in Frage stellt. Die DGZMK selbst hat es zum Maßstab erhoben, dass wissenschaftliche Stellungnahmen spätestens alle 5 Jahre aktualisiert werden müssen, eben um sich aktuellen Erkenntnissen zu öffnen und in eine Stellungnahme aufnehmen zu können. Gleichwohl erhält man eine Stellungnahme aus dem Jahre 2000 aufrecht, jenem Jahr, in dem das höchste deutsche Sozialgericht feststellte, dass eine Langzeitabsicherung für die Implantologie als solche nicht existiere, wonach für basale Implanate Langzeitstudien nicht vorlägen. Diese Stellungnahme war für viele Jahre für die Kostenträger von maßgeblicher Bedeutung für die Frage, ob im konkreten Behandlungsfall eine Kostenerstattung erfolgt oder nicht. Eine Abänderung dieser Stellungnahme wurde 2010 erneut beantragt, nachdem eine diesbezügliche Anregung im Jahre 2005 zurückgewiesen worden war.

Schon jetzt ist zu beobachten, dass die präimplantologischen Patientenaufklärung auch den Hinweis auf die Möglichkeit einer basalimplantologischen Versorgung jedenfalls enthalten muss, wenn es im Oberkiefer um die Versorgung eines stark atrophierten Kiefers geht und ansonsten zunächst augmentiert werden müßte oder wenn im Unterkiefer aufgrund Nervnähe individuell das Risiko einer Nervschädigung erhöht ist. Es wäre heute nicht mehr vertretbar, das basale Implantat im Rahmen der Patientenaufklärung gar nicht zu erwähnen oder zu verschweigen, dass bei Verwendung dieses Implantates oft eine Transplantationsoperation vermeiden werden kann und dass es bei diesem Ansatz nur einen Operationssitus gibt, der als insgesamt schonender zu bezeichnen ist als die Implantation einer Schraube in ein Knochentransplantat. Der Patient ist in jedem Fall auch darüber zu informieren, dass für diesen Implantattyp die Sofortversorgung und Sofortbelastung als geeignet angesehen worden ist. Besondere Aufklärungspflichten ergeben sich gegenüber Patienten die der Gruppe der „Raucher“ angehören: da bei ihnen die präimplantologischen Knochenaufbaumassnahmen besonders risikobehaftet sind, muss diese Patientengruppe dringend darauf hingewiesen werden, dass es durch die basale Implantologie ein Behandlungsverfahren gibt, bei dem der hochriskante Knochenaufbau vermieden werden kann. Vor diesem Hintergrund ist es mehr als verwunderlich, dass von Seiten der Krankenkassen Knochenaufbaumassnahmen bei „Rauchern“ heute überhaupt noch bezuschusst werden.