9. Konsensus über Indikationen für Zahnextraktionen, Zahnreparaturen und das Einsetzen oraler Implantate

(Version 2.0 | Freigegeben durch den IF^® Vorstand am 5. November 2024)

1. Vorwort

Die Zahnmedizin befasst sich traditionell mit Zähnen und Mundkrankheiten. Die Zahnheilkunde entwickelte sich aus den frühen „Zahnpflegern“, und Ende des 19. Jahrhunderts stieg der Beruf in den Rang eines Universitätsfachs auf. Die Zahnmedizin konzentrierte sich mehr und mehr auf das Reparieren von Zähnen, einfach, weil es keine anderen Möglichkeiten gab. Unter diesem Gesichtspunkt machte es Sinn, Zähne zu erhalten, um zumindest Fixpunkte zu schaffen.

Im Zuge des Alterungsprozesses neigen die Menschen dazu, ihre Zähne aufgrund von Karies, Parodontalerkrankungen, Traumata, Infektionen, bösartigen Erkrankungen oder iatrogenen Ursachen zu verlieren [1-4]. Nach Angaben in der Literatur sind im Alter von 70 Jahren fast 45 % der Bevölkerung zahnlos. Holm-Pedersen [5] berichtete über eine Prävalenz von 50 % Zahnverlust, während Casarin et al. [6] im Jahr 2021 von 47 % berichteten.

Zahnverlust wirkt sich negativ auf die Gesundheit der oralen und paraoralen Strukturen aus und hat zahlreiche Folgen, wie z. B. Zahnkippungen, -verschiebungen und -verlängerungen, die erhebliche Auswirkungen auf die Okklusion und das Kauen des Patienten haben [7-10]. Die Patienten neigen dazu, ihre Kaufunktion unter dem Einfluss des Zahnverlusts von einem bilateralen Kauverhalten zu einem unilateralen oder anterioren unilateralen Kauverhalten zu verändern, was eine Korrektur durch prothetische Rehabilitation mit verschiedenen prothetischen Behandlungen, einschließlich Vollprothesen, erforderlich macht [11, 12].

Die Vernachlässigung einer bilateralen und gleichmäßigen Funktion des Kausystems hat negative Langzeitfolgen, die nur wenige Fachleute in der Tiefe verstehen. Der Knochen in beiden Kiefern wird ein unsymmetrisches Mineralisierungsmuster und eine unsymmetrische Elastizität entwickeln.

Bei anterioren Kaumustern neigen sowohl die obere als auch die untere Frontalgruppe dazu zu elongieren. Auf der Nichtkauseite neigen die Zähne zur Elongation, während sie auf der Kauseite intrudieren; die Mittellinien verschieben sich tendenziell zur Kauseite. Auf der Nichtkauseite kommt es tendenziell zu Engständen, weil der unterbelastete Knochen schwindet und das Knochenvolumen nicht halten (aktivieren) kann [11, 12].

Das Ziel der Behandlung ist es, eine gute (normale, bilaterale) Kaufunktion zu erreichen. Prof. Motsch von der Universität Münster (Deutschland) betonte dieses Konzept vor 50 Jahren und fasste das Problem und seine Lösung in einem einzigen Satz zusammen. Er erklärte: „Mit jedem entfernten Zahn kommen wir der Vollprothese näher, und für die Vollprothese wissen wir, was zu tun ist.“ Wir möchten hier die folgende Aussage betreffend Patienten im Alter von ca. 45+ Jahren hinzufügen: „Erst nach der Entfernung aller Zähne können wir endlich wieder eine richtige und regelmäßige Kaufunktion herstellen.“ Beide Aussagen sind bis heute wahr und gültig.

Bis und nach dem Zweiten Weltkrieg wurde in vielen Ländern, auch in der Schweiz, die zwangsweise Zahnentfernung bei jungen Frauen praktiziert. Jungen Bräuten wurden alle Zähne entfernt und sie erhielten Vollprothesen, um die zukünftigen Kosten für ihre Ehemänner und die Familie niedrig zu halten. Die Erinnerung an diese Zeit mag beeinflussen, wie die Menschen heute über radikale Zahnentfernungen denken. Heutzutage gilt die damalige Therapie als grausam und unangenehm. Außerdem war es nicht fair, dies nur Frauen anzutun. Nach dem 2. Weltkrieg hat sich in der Schweiz zunehmend eine ganz gegenteilige Situation entwickelt: heute wird der Bevölkerung zugemutet die eigenen Zähne bis zum Exzess reparieren zu lassen: Zahnärzte verweigern häufig Wunschextraktionen und auch notwendige Extraktionen und sie belasten damit ihre Patienten mit erheblichen und unnötigen Kosten. Die schweizerischen Patienten haben sich deswegen weitestgehend zu Behandlungen von größeren Zahnproblemen im Ausland entschlossen.

Der Erhalt der natürlichen Zähne kann für ältere Patienten eine kostspielige Option sein, da die Zähne mit zunehmendem Alter kariös und beweglich werden, was eine teure zahnärztliche Behandlung erforderlich macht [13-26]. Daher sehen sich heutzutage immer mehr Patienten gezwungen oder sogar bereit, sich einer vollständigen Extraktion zu unterziehen, um sich für moderne Implantate zu entscheiden. Jeden Tag sehen Zahnärzte immer mehr Patienten, die verzweifelt nach einer dauerhaften und erschwinglichen Lösung für ihr Kausystem suchen. Dieses finanzielle Dilemma kann auch die Auswahl aus den verschiedenen Behandlungsmodalitäten beeinflussen, die jedem Patienten angeboten werden [24-26]. Finanzieller Druck ist die Hauptantriebskraft, die Patienten dazu veranlasst, sich für einen Wechsel von einer Behandlungsoption zur anderen zu entscheiden (d. h. von festsitzenden Zähnen zu einem modernen und leicht zu pflegenden implantatgetragenen Zahnersatz) [13, 22, 23]. Jüngste Studien zeigen, dass bis zu 100 % der Patienten, die mit festsitzenden implantatgetragenen Corticobasal^® Brücken und gleichzeitigen Totalextraktionen versorgt wurden, nach Jahren der Nachsorge dieselbe Behandlungsmodalität wieder wählen würden [28-30].

Andererseits können Zahnärzte (mit Unterstützung ihrer Zahnärztekammern) aus Marketing- und finanziellen Gründen die Zahnentfernung nicht fördern, da ihre Chancen, mit der Behandlung dieser Patienten in Zukunft Geld zu verdienen, gleich Null sind. Derartige Überlegungen seitens der Zahnärzte und Zahnärztekammern sind jedoch unethisch.

Zahnärzte können dem konservativen Konzept folgen, das an den Universitäten gelehrt wird, und sich ganz auf die Behandlung und den Erhalt der natürlichen Zähne konzentrieren, was zunächst einmal grundsätzlich richtig zu sein scheint. Dennoch kann es zu einer unerwünschten Zahnlosigkeit führen. Zahnärzte müssen alle möglichen Behandlungsmodalitäten kennen und abwägen, und eine fruchtbare praktische (und nicht nur wissenschaftliche!) Diskussion über das Nutzen-Risiko-Verhältnis mit ihren Patienten führen, bevor sie die geeignete Behandlung auswählen; dabei müssen die Zahnärzte auch die hohe Motivation der Patienten berücksichtigen, insbesondere in den letzten Jahren. Darüber hinaus müssen Zahnärzte heute die Option der Zahnextraktion und der anschließenden Implantatrehabilitation mit festsitzenden implantatgetragenen Prothesen in Betracht ziehen [13, 22, 23].

Leider verfügen die meisten Zahnärzte (Hauszahnärzte) in den meisten Ländern nicht über das Wissen und die Erfahrung, um ihren Patienten solche Ratschläge zu geben. Daher weigern sie sich unter Umständen, Implantate (in größerem Umfang) in ihr Behandlungsarsenal aufzunehmen. Vor allem, wenn sie auf die Mittel der traditionellen 2-Phasen-Implantologie zurückgreifen, sind sie angesichts der geringen Wirksamkeit, der begrenzten Anwendbarkeit und der mangelnden langfristigen Haltbarkeit der Osseointegrationsmethode nicht in der Lage, die Behandlung ihrer lokalen Patienten bis zum Ende ihres Lebens mit festen Zähnen zu gewährleisten. Daher raten sie häufig davon ab, Zähne, die eine noch zu erwartende Nutzungsdauer von acht bis zehn oder mehr Jahren haben, durch herkömmliche Implantate zu ersetzen, die in der Regel nur sieben bis zehn Jahre halten. Diese kurze Lebensdauer resultiert aus verschiedenen Einschränkungen sowie der Anfälligkeit für Infektionen und Komplikationen [31-37]. Diese Herausforderung unterstreicht die Bedeutung der Entwicklung einer neuen Implantattechnologie, die sich durch hohe Erfolgs- und Überlebensraten, minimale oder keine Einschränkungen und überschaubare Komplikationen auszeichnet [28-30, 38-75]. Seit fast zwei Jahrzehnten ermöglicht die Technologie des Corticobasal^® Implantats die Verwendung einfacher und kostengünstiger einteiliger Implantate, die sogar deutlich höhere Überlebensraten aufweisen und einen guten klinischen Zugang ermöglichen. Diese Implantate haben die Nachteile der konventionellen, osseointegrierenden (ankylosierenden) Zahnimplantate, die seit den 1990er-Jahren verwendet wurden, vollständig überwunden [11, 38]. Sie sind mit wenigen überschaubaren, dokumentierten Komplikationen verbunden, führen zu einer hohen Patientenzufriedenheit und verbessern die Lebensqualität der Patienten deutlich [11, 12, 28-30, 38-75]. Die zuvor diskutierte Einschränkung ist also heute nicht mehr notwendig, da die moderne Methode der oralen Implantologie, die „Osseofixation“, zur Verfügung steht und sich immer mehr durchgesetzt hat [11, 12, 28-30, 38-75].

Zusätzlich zu den oben genannten Überlegungen und Fakten sollten die Vorstellungen der Patienten über den Erhalt und die Reparatur oder Extraktion ihrer Zähne vorrangig berücksichtigt werden. (Nur) die Patienten selbst haben das Recht, über ihre Zähne zu bestimmen. Wie bereits erwähnt gibt es viele akzeptable Gründe, warum sich Patienten nicht für ihre Zähne entscheiden, sondern den Wechsel von ihrem fragwürdigen und oft sehr unvollständigen natürlichen Gebiss zu einer Implantatbehandlung und damit zu festsitzendem implantatgetragenem Zahnersatz wünschen. Mit der Technologie des Strategic Implant^® ist dieser Wechsel heute innerhalb weniger Tage möglich.

Die International Implant Foundation IF^® hat darauf hingewiesen, dass eine umfassende Zahnreparatur nicht allein deshalb durchgeführt werden sollte, weil der Zahn stark kariös ist und der Patient auf dem Zahnarztstuhl sitzt. Die Patienten müssen sich aktiv für eine Zahnreparatur entscheiden, und nicht für eine andere vorgeschlagene Behandlungsmethode, einschließlich Zahnextraktion und moderner Implantate. Alleine die Tatsache / Annahme, dass ein Zahn „erhaltungswürdig“ ist (z.B. aus der Sicht eines Zahnarztes) führt nicht schon zu einer medizinischen Indikation diesen Zahn auch zu erhalten.

2. Gründe für eine Zahnextraktion

Im Allgemeinen können die Gründe für eine Zahnextraktion in drei Hauptgruppen eingeteilt werden, und zwar:

1. Zahnsubstanzbedingte Gründe (Situation der Restzahnsubstanz und / oder des Gebisses)
2. Aus der Implantat-Technologie abgeleitete Gründe (die vorgeschlagene Behandlungsmodalität mit Zahnersatz)
3. Patientenbezogene Gründe

2.1 Zahnsubstanzbedingte Gründe (Situation der Restzahnsubstanz und / oder des Gebisses)

Wie bereits erwähnt haben die Patienten das Recht, über ihre Zähne selbst zu bestimmen. Bevor die Entscheidung über die endgültige Behandlung getroffen wird, sollte der Patient über Folgendes informiert werden:

• Die meisten Mundhöhlenkrankheiten stehen mit dem Vorhandensein von Zähnen in Verbindung, zum Beispiel wird Karies mit Zähnen assoziiert. Nahezu 96 % aller Menschen mit Zähnen haben in ihrem Leben Karies erlebt [76]. Kamberi et al. [77] führten eine Studie durch, in der eine Kariesprävalenz von 72,80 % festgestellt wurde, und brachten den erhöhten DMFT-Index (Decayed, Missing, Filled Teeth) mit dem Alter in Verbindung. Darüber hinaus beobachteten Kassebaum et al. [78] eine Verschiebung der Belastung durch unbehandelte Karies von Kindern zu Erwachsenen und stellten drei dokumentierte Prävalenzbereiche im Alter von 6, 25 und 70 Jahren fest
• Parodontalerkrankungen sind mit dem Zahnhalteapparat verbunden, der den Zahn umgibt; nach einer Zahnentfernung endet die Parodontalerkrankung daher für immer. Trindade et al. [79] untersuchten in einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit die Prävalenz von Parodontitis bei zahnlosen Erwachsenen zwischen 2011 und 2020. Die gemeldete Inzidenz lag bei 62 %, wobei ein Prozentsatz von 23,6 % als schwere Parodontitis eingestuft wurde und die höchste Schätzung für den Pool bei älteren Menschen 79,3 % betrug. Mehrere Risikofaktoren, darunter schlechte Mundhygiene, Rauchen, Diabetes, Medikamente, Alter, erbliche Faktoren und Stress, können diesen Prozentsatz erhöhen [79]. Darüber hinaus wurde für ältere Menschen ein Anstieg des Prozentsatzes tiefer Taschen und Parodontalindexwerte von 5 auf 70 % berichtet [15, 80]. Darüber hinaus haben Studien von Andersson et al. [16], Mojon et al. [17], Budtz-Jørgensen [18, 19], und Mersel et al. [20] einen Bereich von 50 bis 100 % für Karies, Parodontalerkrankungen und Schleimhauterkrankungen bei älteren Patienten im Krankenhaus dokumentiert. Nazir et al. [82] führten vor kurzem eine ökologische Studie durch, in die Daten über Parodontalerkrankungen aus der Datenbank der Weltgesundheitsorganisation einflossen, und betonten die erhöhte Inzidenz von Parodontitis in der älteren Bevölkerung, selbst in Ländern mit hohem Einkommen
• Das Gebiss verschlechtert sich jedes Jahr durch den Alterungsmechanismus, und es gibt keine Möglichkeit, dies aufzuhalten oder rückgängig zu machen. Mehrere Forscher haben über die nachteiligen Auswirkungen der Alterung auf das Gebiss berichtet [14, 16, 21]. Zu diesen Auswirkungen gehören die kontinuierliche Abnutzung und der Verschleiß der Zähne aufgrund des Fehlens eines physiologischen Umsatzmechanismus im Schmelzgewebe, eine Verringerung der Lichtreflexionseigenschaften, die die Ästhetik der Zähne beeinträchtigt, eine verstärkte Pigmentierung und Korrosion, Veränderungen der Dentinqualität und -quantität, Veränderungen des Zementums, die Möglichkeit einer Hyperzementose, insbesondere bei übermäßig durchgebrochenen Zähnen, eine verringerte Speichelsekretion und sogar Xerostomie, die sich negativ auf die Gesundheit des Gebisses auswirkt [21]
• Der Zusammenhang zwischen oralen Mikroben und der Pathogenese von Systemkrankheiten wurde von Miller [83] bereits 1891 vorgeschlagen. Scannapieco FA [84] und Terpenning et al. [85] untersuchten den Zusammenhang zwischen oralen Bakterien und Atemwegsinfektionen und Lungenentzündungen, während Madianos et al. [86], Wu et al. [87], und Joshipura et al. [88] über den möglichen Zusammenhang zwischen Parodontalerkrankungen und koronaren Erkrankungen, zerebrovaskulären Erkrankungen bzw. ischämischen Schlaganfällen berichteten. Andersson et al. [16] führten eine Studie an 161 neu aufgenommenen älteren Patienten in Rehabilitationseinrichtungen durch und stellten fest, dass 71 % dieser Patienten Probleme mit der Mundgesundheit hatten, wobei 30 % dieser Probleme signifikant mit dem Vorliegen einer Atemwegserkrankung verbunden waren
• Entwicklung oder Verstärkung von Parodontalerkrankungen durch die Verwendung von Kompositen und Bonding-Systemen aufgrund der unkontrollierten, starken Haftung dieser Materialien an den Wurzeloberflächen [89, 90]
• Die Notwendigkeit von Wurzelkanalbehandlungen als Folge der Verwendung von Kompositmaterialien und der nachfolgenden Pulpenreizung im Allgemeinen [91-93]
• Die Notwendigkeit von Parodontalbehandlungen als Folge der Verwendung von Composites und Bondings, wobei die durch das Trockenblasen verteilte Bonding-Material die Wurzeloberflächen der Zähne irreversibel kontaminieren, was nachfolgend zu toxinbedingtem Knochenabbau führt
• Die toxischen Wirkungen von wurzelkanalbehandelten Zähnen im Allgemeinen müssen vom Zahnarzt vor und nach solchen Eingriffen (in späteren Jahren immer wieder) berücksichtigt und erklärt werden [94-96]. Die Forschung weist auf die toxischen Wirkungen hin, die sich im Laufe der Jahre im menschlichen Körper ansammeln, während sich die Abwehrsysteme des Körpers verschlechtern können. Der Zahnarzt muss bedenken, dass sich der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten verschlechtert haben könnte und dass der Patient nun gute Gründe haben könnte, seine frühere Zustimmung zu einer Wurzelbehandlung zu überdenken. In Anbetracht der aktuellen gesundheitlichen Situation könnte der Patient seine Meinung ändern und versuchen, das Risiko und die Belastung zu vermeiden. Dies gilt vor allem deshalb, weil nach der Entfernung des wurzelkanalbehandelten Zahns der Ursprung des toxischen Angriffs vollständig und sofort beseitigt wird. Besonders bedenklich erscheint es, dass die Toxine aus den wurzelbehandelten Zähne durch die Gefäße des intakten Desmodontiums uneingeschränkt in den gesamten Körper transportiert werden. Andererseits kommt es nicht selten vor, dass diese Gefäße toxinbedingt versagen wonach eine Ankylose der Zähne mit dem umgebenden Knochen entsteht
• Geschädigte Zähne haben nach (und aufgrund) der Rekonstruktion eine verkürzte Lebenserwartung [11]
• Eine nicht erfolgreiche Zahnbehandlung oder Rekonstruktionen, die in einem falschen oder ungünstigen Winkel zur Camperschen Ebene eingegliedert wurden, können zur Entwicklung ungleicher Kaumuster (einseitiges oder anteriores Kaumuster) mit ungleichem und unnatürlichem Einsatz der Kaumuskulatur führen. Dies ist mit vielen negativen Auswirkungen verbunden, einschließlich Veränderungen in der Verteilung der Mineralisierung der Kieferknochen und dem anschließenden Ausbruch von Parodontalerkrankungen oder zumindest reduzierten Kaumöglichkeiten [11, 12], sowie der Verlust der Möglichkeit des Unterkiefers die „retrale Gelenksposition“
  einzunehmen
• Auswirkungen des Anlegens von nicht adäquaten Kronen und Brücken oder des Belassens solcher Werkstücke in der Mundhöhle, die zu einer ungleichen AFMP und / oder ungleichen APPI führen (z.B. aufgrund natürlicher Anpassungen des Gebisses, wie Verlängerungen, Verkippungen oder Rotationen der „guten Zähne“) [11, 12]
• Der Erhalt von Zähnen in der Mundhöhle ist im Allgemeinen bei wachsenden Individuen und jungen Erwachsenen weitaus mehr angezeigt. Nur mit Hilfe funktionierender Zähne kann ein ausreichender Aufbau des Kieferknochens erreicht werden. Diese Indikation für die Beibehaltung der Zähne erübrigt sich ungefähr im Alter von 25-30 Jahren

2.2 Aus der Implantat-Technologie abgeleitete Gründe (Die vorgeschlagene Behandlungsmodalität mit Zahnersatz)

Heutzutage ist die Implantatbehandlung der Goldstandard bei der Zahnersatzversorgung. Dabei hängt die Indikation für eine Zahnentfernung mit anschließender Implantatversorgung in erster Linie von der Art des Implantats und der vom Implantologen gewählten Behandlungsmethode ab.

2.2.1 Die Methode der Osseointegration (Einsetzen von Implantatkörpern mit dem Ziel, eine unnatürliche Ankylose zwischen Implantaten und Knochen zu schaffen)

In diesem Abschnitt geht es um Implantatbehandlungen und die Verwendung osseointegrierter Implantate (auch bekannt als konventionelle Implantate, zweiteilige Implantate und 2-Phasen-Implantate).

Obwohl diese Implantate bereits seit etwa 30 Jahren auf dem Markt sind, haben keine Entwicklungen zu einer Verbesserung ihrer täglichen Anwendung geführt. Ziel der Behandlung ist es, die Implantatkörper fest im Knochen zu verankern. Das Ergebnis dieses Prozesses wird „Osseointegration“ genannt. Obwohl die Ankylose ein pathologischer Zustand für Zähne ist (und in der Tat die Eigenschaften des umgebenden Knochens verändert), ist dieser ankylose Zustand plötzlich das „akzeptierte Behandlungsziel“ für „osseointegrierte“ Implantate. Außerdem weisen alle diese Implantate die gleichen Einschränkungen auf:

• Sie werden eingesetzt und benötigen reichlich Knochen, um eine zufriedenstellende Primärstabilität zu erreichen; daher sind in Bereichen mit beeinträchtigter Kieferkammunterstützung Knochenaugmentationen mit ihren anfälligen Risikofaktoren zwingend erforderlich [97-100]
• Berichtet wird über Periimplantitis, die sich häufig um konventionelle Implantate mit rauer Oberfläche entwickelt und zum Verlust des Implantats führt [31, 32]. Die Literatur berichtet, dass die Inzidenzrate der Periimplantitis zwischen 5 % und 95 % der Fälle liegt. Die eigene Erfahrung lehrt uns, dass die Ergebnisse der oben genannten Studie sehr realistisch sind und dass Werte von 50 % und mehr eher zu erwarten sind als geringere Werte. Sie zeigen in einer retrospektiven Studie, dass bei der Verwendung einer Kombination von 2-stufigen Implantaten (konventionelle Implantate, die für die Methode der Osseointegration entwickelt wurden) nach einer Beobachtungszeit von 6,25 Jahren (+ / - 3,6 Jahre) nur etwa 22 % der Implantatstellen gesund sind und als erfolgreich angesehen werden können
• In einer systematischen Übersichtsarbeit auf der Grundlage von 57 Studien wurde festgestellt, dass die Prävalenz der Periimplantitis auf der Implantatoberfläche zwischen 1,1 % und 85,0 % liegt [31], wobei die Inzidenz zwischen 0,4 % innerhalb von drei Jahren und 43,9 % innerhalb von fünf Jahren lag. Derks et al. [32] dokumentierten, dass die Periimplantitis früh auftrat und 52 % bzw. 66 % der Implantate nach zwei bzw. drei Jahren einen Knochenverlust von >0,5 mm aufwiesen. Insgesamt wiesen 70 % und 81 % der Probanden mit ≥1 Implantat einen Knochenverlust von >0,5 mm nach zwei bzw. drei Jahren auf
• Die methodische Heterogenität bei der Berichterstattung über periimplantäre biologische Komplikationen in verschiedenen Studien, die die Versuche, die tatsächliche Prävalenz von Periimplantitis zu schätzen, einschränkt, unterstreicht die Notwendigkeit, eine spezifische Falldefinition für die Klassifizierung und Dokumentation parodontaler und periimplantärer Erkrankungen zu entwickeln (2017), wie von Cosgarea et al. [33] and Scarano et al. [34] festgestellt wurde
• In der Literatur wird über mehrere biomechanische / technische Komplikationen mit diesem System berichtet [36, 37], mit einem Prozentsatz von 44,41 % [36], einschließlich Schraubenbruch/Schraubenlockerung (2 - 45 %) und Absplitterungen oder Brüche des Verblendmaterials (33,3 % nach fünf Jahren und 66,6 % nach zehn Jahren) [37], sowie eine hohe Inzidenz von Periimplantitis, deren Häufigkeit mit der Zeit zunimmt. Sobald der Zustand der Ankylose erreicht ist, fehlt es dem Knochen um die Implantate herum an ausreichender Belastung und der notwendigen elastischen Verformung. Daher beginnt nach der „Osseointegration“ eine Atrophie (in Verbindung mit dem Stress-Shielding-Effekt, der durch das im Vergleich zur Elastizität des Knochens zu steife 2-Phasen-Implantat entsteht; eine solche Atrophie und der daraus resultierende Leerraum können eine bakterielle Besiedlung und dann eine Periimplantitis begünstigen)
• Eine aktuelle Studie von Bardis et al. [37] aus dem Jahr 2023 ergab eine 28,70%ige Inzidenz von technischen Komplikationen, wobei die Inzidenz bei Patienten über 60 Jahren um 4,14 anstieg, was die Verwendung von einteiligen Implantaten wie Corticobasal^® Implantaten in dieser Altersgruppe unterstreicht. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit einer Empfehlung vieler amerikanischer Anwälte (die sich mit Kunstfehlerfällen befassen) an ihre zahnärztlichen Mandanten: Für herkömmliche Implantate sollte den Patienten eine durchschnittliche Nutzungsdauer von sieben bis acht Jahren versprochen (gewährt) werden, aber nicht mehr, obwohl einzelne Implantate viel länger halten

Daher muss die Behandlungsmethode, die eine Zahnentfernung mit der Absicht vorsieht, die Zähne durch osseointegrierte Implantate zu ersetzen, als unethisch angesehen werden, wenn die zu entfernenden Zähne länger als sieben bis acht oder sogar zehn Jahre halten würden. Konventionelle Zahnimplantate müssen nämlich als eher temporäre Implantate angesehen werden (im Vergleich zur Lebenserwartung der behandelten Patienten).

Selbst wenn der Patient eine Zahnentfernung wünscht, muss er über alle damit verbundenen Risiken und Komplikationen aufgeklärt werden, einschließlich der kürzeren Funktionsdauer von osseointegrierten Implantaten im Vergleich zu natürlichen Zähnen. Daher sollte sich die 2-Phasen-Implantologie in erster Linie darauf konzentrieren, einzelne oder wenige bereits verlorene Zähne zu ersetzen.

Woran kann es liegen, dass ein Patient heute keine konventionellen 2-stufigen Implantate mehr akzeptiert?

Die Patienten lehnen die Verwendung von 2-Phasen-Implantaten in der Regel aus den folgenden Gründen ab:

• Die langen, unerwünschten Einheilzeiten, die mit konventionellen 2-Phasen-Implantaten und der Verwendung von Übergangsprothesen verbunden sind, verunsichern inzwischen die Patienten, die sich lieber für Sofortbelastungsprotokolle entscheiden [21]. Eine Beobachtung, die sich mit Razak et al. [21] deckt, die feststellten, dass die Anzahl der systemischen Erkrankungen, lokale Faktoren, die Vorerfahrungen des Patienten mit Zahnersatz, seine Kooperationsbereitschaft, finanzielle Ressourcen sowie die biologische und technische Qualität der prothetischen Materialien die Auswahl der prothetischen Behandlung und die Prognose bei geriatrischen Patienten beeinflussen
• Als Folge des Alterns verfügen die meisten Patienten über 50 Jahre nicht mehr über genügend Knochen, um herkömmliche Zahnimplantate ohne Knochentransplantation oder „Knochenaufbau“ [97-100] zu tragen, ein Verfahren, das mit vielen erheblichen Komplikationen verbunden sein kann [11, 43, 50, 100]. Aus diesem Grund lehnen Patienten möglicherweise Implantate ab und ziehen es stattdessen vor, mit selbst stark beeinträchtigten Zähnen weiterzuleben
• Der medizinische Status des Patienten kann zu einer Ablehnung führen. Diabetes mellitus und andere Erkrankungen gelten als relative Kontraindikationen für eine konventionelle Implantatbehandlung, und ihre Verbindung mit einem Knochentransplantationsverfahren erhöht dieses Risiko [11, 100-102]
• Die Gewohnheiten des Patienten, d. h. das Rauchen, sind zweifellos ein schwerwiegender Risikofaktor für den Erfolg von Knochenaugmentationen, denn Rauchen verhindert den Wundverschluss [29, 97, 102]. In der Regel schließen Implantologen Raucher von solchen Augmentationen aus, so dass sie oft von einer (konventionellen) Implantatbehandlung ausgeschlossen werden. Im Gegensatz dazu haben Corticobasal^® Implantate eine hohe Erfolgs- und Überlebensrate ohne Unterschiede zwischen Rauchern und Nichtrauchern gezeigt [11, 29]
• Die Versorgung mit 2-Phasen-Implantaten mit der Absicht, die Ästhetik zu verbessern, ist auf lange Sicht in jedem Fall ein zweifelhafter Ansatz, da die Periimplantitis die Ästhetik zuallererst zerstört
• Die Insertion konventioneller 2-Phasen-Implantate mit der Absicht, die Parodontitis zu stoppen und dadurch Stabilität im Kausystem zu schaffen, ist von vornherein ein zweifelhafter Ansatz [93, 103-106]. Denn in der Literatur ist ein Zusammenhang zwischen Parodontitis und dem Auftreten von Periimplantitis gut dokumentiert [104-106] – im Gegensatz zu Corticobasal^® Implantaten [11, 29]
• Die 2-Phasen-Implantate erfordern eine teure professionelle Nachsorge, und dennoch müssen viele von ihnen aufgrund technischer Komplikationen bereits nach wenigen Jahren ersetzt werden
• Knochenaugmentationen und Sinuslifts sollten nicht mehr in Betracht gezogen werden, da heute eine sicherere Behandlung (ohne die Risiken, die mit einer Knochenaugmentation verbunden sind) zur Verfügung steht (d. h. Corticobasal^® Implantate)
• Vor der Implantation sollten die Patienten über die möglichen Komplikationen und die Lebenserwartung dieser Implantate von etwa sieben bis acht Jahren informiert werden. Unter diesen Umständen ist, wie bereits erwähnt, in vielen Fällen die Indikation zum Zahnerhalt gegeben, insbesondere wenn das natürliche Gebiss wahrscheinlich länger überlebt als die 2-Phasen-Implantate
• Konventionelle Implantate sollten nicht in Kiefer eingesetzt werden, in denen ein allgemeiner Knochenabbau stattfindet (d. h. während einer fortschreitenden Parodontalerkrankung), da davon auszugehen ist, dass der gesamte Kieferknochen einem starken und ständigen Umbau unterliegt, der auch kurz nach dem Einsetzen der Implantate nicht aufhört und die Primärstabilität des Implantats gefährdet

Eine Diskussion über die reale Erfolgsquote konventioneller 2-Phasen-Implantate wird derzeit nicht geführt, reale Zahlen werden im Dunkeln gehalten oder sie existieren nicht. Selbst in „wissenschaftlichen“ Veröffentlichungen wird in der Regel nur die Zahl der gesetzten Implantate angegeben und nur die für die Behandlung ausgewählten Patienten berücksichtigt; abgelehnte Fälle werden nicht angegeben, obwohl diese Patienten eine Implantatbehandlung wünschten. Dieser Prozess der Auslese wird als „Patientenselektion“ bezeichnet [107-110]. Dieses Verfahren wird in der Regel in größerem Umfang durchgeführt (sicher weit mehr als 10 % der Fälle), aber die daraus resultierenden Statistiken können nicht zur Beurteilung der Wirksamkeit und Anwendbarkeit der Osseointegrationsmethode oder des untersuchten Implantatsystems herangezogen werden. Alle derzeit bekannten und veröffentlichten Studien, die mit konventionellen oralen Implantaten durchgeführt werden, verletzen das „Intent to Treat (ITT)“-Prinzip, das eine der zentralen Säulen der Epidemiologie und der medizinischen Berichterstattung ist [110, 111]. Somit sind alle bekannten, publizierten Studien aus dem Bereich der oralen Osseointegration unbrauchbar für die täglichen klinischen Entscheidungen.

Abgelehnte Patienten bleiben in der Regel unbehandelt. Wenn der Behandler die Methode der Osseointegration wählt, kann der geschätzte Prozentsatz der abgelehnten Patienten zwischen 20 und 60 % liegen. Darüber hinaus steigt der Anteil der abgelehnten Patienten mit dem Alter des Patienten, dem sich verschlechternden Gesundheitszustand des Patienten und dem zunehmenden Kieferknochenschwund. Allein diese Tatsache zeigt, dass osseointegrierte Implantate für die meisten älteren Patienten gar nicht sinnvoll sind.

2.2.2 Die Methode der Osseofixation

Die Osseofixation wurde im Bereich der Traumatologie und orthopädischen Chirurgie seit 1975 entwickelt, als die Verankerung und Penetration der zweiten Kortikalis weltweit zum Stand der Technik wurde [11, 38]. Daran hat sich bis heute nichts geändert, auch wenn andere Vorrichtungen erfunden wurden, die andere Fixierungsmethoden verwenden, z. B. kompressive Trauma-Implantate.

Historisch gesehen wurden die ersten Schraubenimplantate, die als bikortikale Vorrichtungen betrachtet werden können, in den 1950er-Jahren in unserem Fachgebiet eingeführt. Im Jahr 1988 meldete Grafelmann (Deutschland) sein Patent für die „bikortikale“ Schraube an, aber in der klinischen Realität wurde diese Schraube von ihm und seinen Nachfolgern nicht bikortikal verwendet. Das Sortiment dieser Schrauben auf dem Markt (damals vermarktet von der Firma Oraltronics, Deutschland) bot keine Implantate in Längen an, die es erlauben würden, die zweite Kortikalis zu erreichen. Daher war die Verwendung dieser Implantate in der Technik, wie sie in der oralen Traumatologie vorgesehen ist, nicht möglich [11, 38].

Heute werden Corticobasal^® Implantate in allen erforderlichen Längen (d. h. bis zu 38 mm) hergestellt, und für größere Abstände sind Jochbeinimplantate (zygomatische Implantate) in bis zu 70 mm Länge erhältlich [11, 38]. Seit Mitte des ersten Jahrzehnts dieses Jahrhunderts hat sich die Methode der oralen Osseofixation (zur Fixierung von Brücken) in den meisten Ländern der Welt weit verbreitet [11, 28-30, 38-75]. Bei dieser Methode werden kortikale und basale Implantate in der zweiten oder dritten Kortikalis verankert, wodurch die hochmineralisierten Knochenbereiche erreicht werden und vor allem eine Knochenaugmentation überflüssig wird [11, 38, 112]. Diese Behandlungspläne werden gemäß dem Sofortbelastungsprotokoll erstellt. Daher sollten in einigen Fällen Zähne entfernt werden, um ein stabileres BIPS^® zu etablieren, das eine gleichmäßige Verteilung der Implantate ermöglicht, die Nutzung von resorptionsstabilen und hochmineralisierten Knochenbereichen erleichtert und eine verbesserte biomechanische Kaubelastung sowie eine standardisierte Kaufunktion gewährleistet [11, 38, 112].

Aufgrund ihrer glatten Oberfläche tritt bei diesen Implantaten keine Periimplantitis auf, ein Vorteil, der für den langfristigen Erfolg und das Überleben der Implantate entscheidend ist [11, 28-30, 38-75]. Darüber hinaus reduziert die hervorragende biomechanische Kraftverteilung die biomechanische Komplikationsrate und erhöht die Lebensdauer der Implantate. Daher können wir davon ausgehen, dass solche Implantate bei regelmäßiger Nachsorge „ewig“ halten können, und sie als ideale Rehabilitationsoption für festsitzenden Zahnersatz betrachten (Tabelle 1).

Nachfolgend wird ein Vergleich zwischen konventionellen Implantaten nach der Methode der Osseointegration und osseofixierten Implantaten angestellt [11, 12, 112]:

Tabelle 1: Die Tabelle zeigt die Hauptunterschiede zwischen der Methode der Osseointegration und der Methode der Osseofixation hinsichtlich dauerhafter und vorübergehender Kontraindikationen sowie hinsichtlich der Gründe der Patienten, die Behandlung nicht anzunehmen und sich für alternative Behandlungen wie endodontische und parodontale Behandlungen zu entscheiden.

Dieses Konsensusdokument regelt alle Zahnextraktionen und anschließenden Behandlungen nach der Methode der Osseofixation. Wie bereits erwähnt gibt es eine Vielzahl von Gründen, warum Patienten ihre Zähne entweder behalten oder lieber entfernen und durch implantatgetragenen Zahnersatz ersetzen lassen.

Die folgenden pragmatischen Überlegungen bestimmen diese Entscheidung:

• Ist der Wechsel zu einer implantatbasierten Lösung in kurzer Zeit möglich und ist das Ergebnis zuverlässig?
• Liegt die Behandlung im Rahmen der gegebenen finanziellen Möglichkeiten?

In Fällen mit oralen Implantaten können die folgenden Situationen auf eine Entfernung des Zahns hindeuten oder diese unterstreichen:

• Weisheitszähne sollten bei Patienten, die Zahnimplantate erhalten, entfernt werden. Die alte Idee, Weisheitszähne als letzten Anker der Hoffnung zu behalten, entspricht nicht dem heutigen Wissensstand und den heutigen Möglichkeiten der oralen Implantologie [11, 12, 38, 113]. Eruptierte Weisheitszähne neigen dazu, mitsamt dem Knochen zu elongieren, so dass die vertikale Dimension des gesamten Zahnbogens (insbesondere im Unterkiefer) beständig zunimmt. Der neu gebildete Knochen ist jedoch nicht stabil, und sobald er kollabiert, entwickeln die Patienten die Anzeichen einer Parodontitis, die allerdings eher und zuerst im Bereich der 1. Molaren auftritt. Elongierte Weisheitszähne bergen das Risiko von unerwünschten und unkontrollierten Frühkontakten, die sich im Laufe der Zeit entwickeln können [11, 12, 38]
• Elongierte Zähne (mit oder ohne Elongation des Alveolarknochens) sollten entfernt werden, wenn sie die Möglichkeit blockieren, die Zahnbögen mit akzeptablen AFMP und APPI auf beiden Seiten wiederherzustellen. Außerdem muss ihr Knochenbett als potenziell instabil angesehen werden. In allen Fällen sollte eine vertikale Knochenreduktion durchgeführt werden, um ein erfolgreiches Ergebnis zu erzielen [11, 12]
• Parodontal betroffene Zähne mit einem Attachmentverlust von 20 % (der Wurzeloberfläche) oder mehr sollten entfernt werden
• Bewegliche Zähne (Grad I und höher) sollten entfernt werden; die Zahnmobilität kann nicht generell behandelt werden und verhindert ein schmerzfreies Kauen sowie eine stabile Okklusion und Prothese [11]
• Zähne, die möglicherweise eine zweite oder dritte Krone benötigen, sollten entfernt werden, um kurzfristige Behandlungsergebnisse zu vermeiden; gehen sie verloren, wird eine teilweise Neubehandlung notwendig und das beidseitige Kaumuster ist gefährdet
• Zähne, deren Lage im Kieferknochen verhindert, dass resorptionsstabile Knochenbereiche erreicht und / oder zur kortikalen Verankerung von Implantaten genutzt werden können, sollten entfernt werden (dies gilt auch für einzelne zweite Molaren, alle Weisheitszähne, sowie impaktierte obere Eckzähne etc.)
• Zähne, die der Patient (aus welchen Gründen auch immer) entfernen möchte, können entfernt werden. Die Erfahrung zeigt, dass Patienten, die eine Zahnentfernung wünschen, meist gute Gründe dafür haben. Die Gründe sind sehr häufig mit Sondierungen nicht messbar und auch auf Röntgenbildern nicht zu erkennen. Sie haben selbst schlechte Erfahrungen mit ihren Zähnen gemacht, Erfahrungen, die sie ihren Zahnärzten in der Regel nicht erklären können und die die spätere Zufriedenheit des Patienten beeinträchtigen können [14, 22]
• Natürliche Zähne stehen oft so in der Mundhöhle, dass die Übergangszone zur Schleimhaut sichtbar wird, wenn sich die Lippe bewegt (beim Lachen, Sprechen oder Lächeln), was das Aussehen des Patienten und das ästhetische Ergebnis der prothetischen Behandlung beeinträchtigt. In solchen Fällen muss das Knochenniveau korrigiert werden, um ein akzeptables ästhetisches Ergebnis zu erzielen. Diese vertikale Knochenreduktion erfordert in jedem Fall die Entfernung dieser Zähne [51, 52]
• Die Entfernung von hässlichen und stark restaurierten Zähnen ist zum Erreichen eines ästhetisch erfolgreichen Ergebnisses auf Wunsch des Patienten indiziert. In solchen Fällen sollten in der Regel auch Weich- und Hartgewebe korrigiert werden [51, 52]
• Wenn die Summe der notwendigen zahnärztlichen Behandlungen für den Patienten untragbar oder unerschwinglich erscheint, können Zähne extrahiert werden, da dies dem Patienten psychisches und finanzielles Leid erspart [14, 22, 23-26]. Liegt ein stark vorgeschädigtes Gebiss vor, ist eine komplette Entfernung aller Zähne und das Einsetzen von Corticobasal^® Implantaten in der Regel die kostengünstigere Lösung mit einer besseren Langzeitperspektive
• Im Hinblick auf die Folgekosten einer zahnärztlichen Behandlung („Re-Dentistry“), insbesondere wenn die erwartete Lebensdauer einiger Zähne weniger als sechs bis acht Jahre beträgt, sollte dringend vorgeschlagen werden, dass die Zähne entfernt werden und dass keine Investitionen (weder privat noch durch Versicherungen) in diese Zähne getätigt werden. Patienten, die solche Entscheidungen treffen, sind völlig zurechnungsfähig, und ihr Wunsch zeigt, dass sie in der Lage sind, zukünftige Kosten und Entwicklungen sowie die mit solchen Zähnen verbundenen Risiken zu berechnen und abzuschätzen
• Wurzelkanalbehandelte Zähne sollten entfernt werden, da von diesen Zähnen möglicherweise eine ständige Intoxikation des Körpers des Patienten ausgeht [94-96]
• Um instabilen herausnehmbaren Zahnersatz zu vermeiden, kann der Behandlungsplan die Entfernung zusätzlicher Zähne (gesunder Zähne, die in dieser Liste nicht aufgeführt sind) vorsehen, um eine Standardlösung mit hoher Vorhersagbarkeit zu installieren (ein Standardsegment auf Implantaten, eine zirkuläre Brücke, eine Vollmundversorgung). Auch Patientinnen und Patienten mittleren Alters können (aus verschiedenen Gründen) die Entfernung potenziell rettbarer Zähne beantragen. Solche Gründe können sein, dass ihre Zähne und / oder das Kausystem bereits in jungen Jahren stark von Karies und anderen Zerstörungen betroffen sind, oder auch gesunde Zähne, die den Zugang zu festsitzenden Versorgungen einschränken könnten
• Extraktionen sind indiziert, um eine zirkuläre Stabilisierung auf Implantaten mit ihren Vorteilen zu ermöglichen [11, 12, 29, 30, 67, 112]; es ist von großer Bedeutung, die stabilisierende Schienung (zirkuläre Stabilisierung) nicht durch Zähne zu unterbrechen, die nicht in der prothetischen Konstruktion enthalten sind
• Extraktionen sind indiziert, wenn der vorhandene Zahnbogen eine Wiederherstellung des Kausystems nicht zulässt, wenn die Bissebene nicht parallel zur Camperschen Ebene verläuft, wenn nicht identische Spee-Kurven auf beiden Seiten vorliegen, wenn die APPI auf beiden Seiten unterschiedlich ist und wenn die Frontzahngruppen in der Okklusion oder beim Kauen nicht außer Kontakt gehalten werden können, ohne den Biss zu stark anzuheben [11, 12]
• Um ein schnelleres Behandlungsergebnis zu erzielen, sind Extraktionen in der Regel indiziert, wenn der Patient den Wunsch nach dieser Sofortbehandlungsvariante äußert
• Prophylaktische Extraktionen sind bei Zähnen ohne Antagonisten, wie z.B. zweiten Molaren, indiziert; die Elongation dieser Zähne und in der Folge die Entwicklung von vorzeitigen Kontakten zwischen der implantatgetragenen Brücke und dem Zahn muss erwartet und verhindert werden [11]
• Extraktion von gesunden, aber unerwünschten Zähnen, die möglicherweise die effektive Funktion / Okklusion behindern. Zähne, die aufgrund einer falschen Neigung des Zahnbogens die Okklusionsebene nicht erreichen, müssen entfernt und irgendwie prothetisch ersetzt werden, wenn der gegenüberliegende Kiefer im Rahmen von Sofortbelastungsprotokollen mit Implantaten versorgt wird (Abb. 1)

• Zahnextraktionen können aus medizinischen Gründen indiziert sein und werden beantragt, um einen Zahn zu entfernen, der mit einem Risiko verbunden sein könnte. Beispiele: Nierentransplantation oder Transplantationen im Allgemeinen, immunsuppressive Therapie. Da moderne, infektionsfreie Implantate kein solches Infektionsrisiko bergen, können sie auch in diesen Fällen eine gute Alternative zu Zähnen sein [114-116]
• Häufig planen Patienten den Wechsel zu einer implantatgetragenen Prothese oder Brücke zu einem Zeitpunkt, an dem sie über ein ausreichendes Einkommen verfügen. Da das Strategic Implant^® die grundsätzliche Perspektive für lebenslange Stabilität bietet, sind diese Implantate in dieser Situation die bevorzugten Hilfsmittel. Viele Behandlungsanbieter bieten heute selbst nicht nur eine mehrjährige Garantie, sondern auch eine „Garantieverlängerung“ nach der ersten vollen Garantiezeit (zwei bis fünf Jahre) an. Dies schafft eine Situation, in der die Kosten für die lebenslange Wartung der Implantate berechnet werden können
• Durch das filigrane Design und die glatte Oberflächenstruktur von Corticobasal^® Implantaten werden deutlich geringere Anforderungen an die Mundhygiene des Patienten und die chirurgische Präzision des Behandlers gestellt. Dies gilt im Vergleich zu Zähnen und konventionellen Implantaten. Die Kosten für die Erneuerung solcher Brücken nach Jahren sind überschaubar und lassen sich kalkulieren, wenn die Produktionsdaten der ersten Brücke vorliegen und moderne digitale Produktionsmittel eingesetzt werden
• Studien [117, 118] deuten darauf hin, dass Zirkonium aufgrund seiner Abrasionsbeständigkeit heute das haltbarste Brückenmaterial ist. Gleichzeitig müssen Zahnärzte die Bedeutung regelmäßiger Nachkontrollen und Wartungsarbeiten sowie die Notwendigkeit wiederholter Anpassungen der Okklusion und der Kauflächen während der gesamten Lebensdauer der Brücke verstehen

Die International Implant Foundation IF^® unterstützt die Patienten in ihrem Selbstbestimmungsrecht über ihre gewünschte Behandlungsstrategie. Während in der wissenschaftlichen Welt Behandlungsstrategien immer noch unter dem Aspekt der Wissenschaftlichkeit diskutiert werden (obwohl alle bekannten Publikationen zu 2-Phasen-Implantaten die oben genannten Mindestanforderungen an die medizinische Berichterstattung nicht erfüllen), hat sich die Methode der Osseofixation in vielen Ländern der Welt zum Standard entwickelt. So wie in der konventionellen oralen Implantologie die hochinvasive, teure und risikoreiche „Knochenaugmentation“ zum Stand der Technik wurde, ist in der Osseofixationstechnik die Entfernung von Zähnen, die ein Risiko für die gesamte Kaufähigkeit darstellen, Stand der Technik. Beides muss von den Patienten akzeptiert werden, wenn sie sich vor der Behandlung der von ihnen gewählten Behandlungsmethode unterziehen wollen.

Gründe für die Extraktion von Zähnen im Rahmen der Technologie der Osseofixation

Seit der Etablierung der Osseofixationsmethode in unserem Berufsstand haben wir weitere Indikationen für die Zahnentfernung hervorgehoben und hinzugefügt. Um eine erfolgreiche Osseofixationsbehandlung zu gewährleisten, ist es wichtig, die folgenden Faktoren bei der Behandlungsplanung zu berücksichtigen:

• Natürliche Zähne und Corticobasal^® Implantate sollten nicht in demselben BIPS^® kombiniert werden [11, 12]
• Ebenso ist die Kombination von elastischen Designs von Corticobasal^® Implantaten mit langfristig osseointegrierten konventionellen Implantaten eine schlechte Vorgehensweise, da sie (aufgrund großer Unterschiede in der Elastizität) häufig zu Verlusten von osseofixierten Implantaten führt [11, 12]
• Eine zirkuläre Brücke gilt als die sicherste prothetische Option in der Osseofixationstechnik [11, 12]
• Wenn Patienten unilaterale Segmente auf Corticobasal^® Implantaten erhalten und die andere Kieferseite nach wie vor Zähne hat, sind folgende Nachteile zu bedenken:
  • Patienten können unbewusst Probleme haben, die Signale, die auf der operierten Seite von den Muskelrezeptoren kommen, im Gehirn zu verarbeiten, während die Signale auf der nicht behandelten Seite weiterhin von den desmodontalen Rezeptoren kommen. Es kann schwierig sein, zu einem koordinierten, bilateralen und lateralen Kaumuster zu kommen. Daher ist die zirkuläre Brücke die risikoärmere Behandlungsmethode im Vergleich zu zwei seitlichen Segmentbrücken
  • Während Zahnsegmente zur Extrusion neigen, neigen frisch gesetzte Segmente auf Implantaten zur Intrusion. Dies ist auf die Ergebnisse des osteonalen Remodellings und die Tatsache zurückzuführen, dass am Ende des Remodellierungsprozesses weniger Knochen (eine optimierte Knochenmenge) vorhanden ist. Da sich die Seite mit Zähnen und die Seite mit Implantaten potenziell in unterschiedliche Richtungen bewegen, kann es zu einem einseitigen Kaumuster kommen, das eine sorgfältige Nachbehandlung erfordert

2.3 Patientenbezogene Gründe

2.3.1 Verschiedene Situationen können dazu führen, dass die Patienten nachdrücklich eine Zahnentfernung anstreben, z. B.

• Patienten sind möglicherweise nicht in der Lage, die Verantwortung für die Reinigung und Pflege ihrer Zähne und die damit verbundenen Behandlungskosten zu tragen, weil sie insbesondere im höheren Alter finanzielle Engpässe haben [119]. Daher möchten diese Patienten oft alle ihre Zähne entfernen lassen, unabhängig von der Qualität der einzelnen Zähne. Die Centers for Disease Control and Prevention (Zentren für Krankheitskontrolle und -vorbeugung, USA) berichten, dass 40 % der Menschen über 65 Jahre eine körperliche oder kognitive Behinderung haben, die ihre Fähigkeit zu einer guten oralen Selbstpflege beeinträchtigt und sich negativ auf die Zugänglichkeit und Erschwinglichkeit der zahnmedizinischen Versorgung auswirkt, wie von Okoro et al. festgestellt wurde [120, 121]
• Ältere Patienten, die ein Alter erreichen, das weit über dem Rentenalter liegt, entscheiden sich oft dafür, dass sie sicherstellen wollen, dass für den Rest ihres Lebens keine Probleme mehr mit ihren natürlichen Zähnen auftreten; sie wollen im Alter nicht krank im Bett oder im Krankenhaus liegen und Probleme mit den Zähnen haben. In dieser Situation verlangen sie die Entfernung aller ihrer Zähne und wenn es die Finanzen erlauben, wechseln sie zu einem neuen festen Gebiss auf modernen oralen Implantaten [119, 120]
• Typischerweise fehlt diesen Patienten (im Allgemeinen) das Vertrauen in die Haltbarkeit ihrer Zähne. Die Patienten sind eher bereit, sich auf den sichersten Behandlungsplan einzulassen, nachdem sie von der Möglichkeit der Osseofixation erfahren haben
• Einige Patienten sagen, dass sie jetzt auf Implantate umsteigen möchten, weil sie befürchten, dass ihre finanziellen Mittel im späteren Leben (d.h., wenn sie Rentner sind) nicht für diese Verbesserung der Kaumöglichkeiten und der Lebensqualität ausreichen werden. Für solche Patienten sind osseointegrierte Implantate möglicherweise nicht die Implantate der ersten Wahl, weil sie gar nicht so lange halten
• Manche Patienten halten Behandlungen mit Zahnimplantaten für billiger als ständige Zahnreparaturen („Re-Dentistry“). Patienten, die solche Entscheidungen treffen, sind in der Regel völlig zurechnungsfähig, und ihr Wunsch zeigt, dass sie in der Lage sind, zukünftige Kosten und Entwicklungen sowie die mit solchen Zähnen verbundenen Risiken zu berechnen und abzuschätzen
• Auch Männer und Frauen mittleren Alters können die Entfernung von potenziell rettbaren Zähnen verlangen, die ihren Zugang zu festen und ästhetischeren Behandlungen einschränken könnten
• Patienten, die eine unbefriedigende Wurzelbehandlung hinter sich haben und in der Regel nicht daran interessiert sind, dieselbe Behandlung mit mehreren Terminen, langen Wartezeiten und fragwürdigen Ergebnissen zu wiederholen, können es vorziehen, ihre Zähne stattdessen zu entfernen. Die Patienten sind möglicherweise nicht an weiteren Wurzelbehandlungen interessiert, weil in der Bevölkerung immer mehr bekannt wird, dass das Belassen nekrotischer Zahnsubstanz im Körper eine Reihe von Risiken birgt, die nur schwer zu beherrschen sind
• Die zahnärztliche Implantologie ist, wie die Zahnmedizin im Allgemeinen, sowohl eine medizinische Disziplin als auch angewandte Kosmetologie. So wie sich beispielsweise eine Patientin für eine Verkleinerung (oder Vergrößerung) ihrer Brüste entscheiden kann. Viele Patienten tragen ihren Wunsch nach anderen (schöneren, runderen, kleineren, größeren) Zähnen ein Leben lang mit sich herum [51, 52]. Für sie ist das vorhandene Gebiss eine schwere Last. Die Möglichkeiten der modernen Zahnimplantologie, die Ästhetik zu beeinflussen, sind viel umfangreicher, als wenn nur an Zähnen gearbeitet wird

2.3.2 Ästhetische Indikationen für die Zahnentfernung

• Angesichts der gestiegenen ästhetischen Ansprüche der Patienten stört ein vertikaler Knochenüberschuss, der mit einer erhöhten Sichtbarkeit der natürlichen Zähne einhergeht. Die Patienten stört dies möglicherweise nicht allzu sehr, solange die Patienten jung und ihre Zähne in gutem Zustand sind. Wenn jedoch die Zähne und / oder das Zahnfleisch des Patienten geschädigt sind (Abb. 2), ist die Entfernung mehrerer Zähne erforderlich, um die Ästhetik zu verbessern und die Kauebene und andere funktionelle Richtlinien zu berücksichtigen (Abb. 2)

• Eine signifikante Verbesserung der Ästhetik ist mit einer vertikalen Knochenreduktion im sichtbaren Bereich in Kombination mit einer Zahnentfernung möglich. Die Möglichkeit, Zahnbögen unabhängig vom Kieferknochen in eine ästhetisch und funktionell gewünschte Position zu bringen, bietet auch bei festsitzenden Versorgungen eine deutliche Verbesserung der Ästhetik [51, 52]

2.3.3 Persönliche Entscheidungen der Patienten zur Entfernung ihrer Zähne

Wie bereits erwähnt sinkt die Bereitschaft der Patienten, ihre natürlichen Zähne behandeln zu lassen, mit zunehmendem Alter erheblich. Viele Patienten sind sich darüber im Klaren, dass sie die meisten ihrer Zähne ohnehin zu gegebener Zeit verlieren werden, und die Chancen, das Ende ihres Lebens mit diesen Zähnen (in einem akzeptablen funktionellen Zustand) zu erreichen, gehen für die meisten Patienten gegen Null.

Häufig äußern Patienten gegenüber dem Behandler den Wunsch, Zähne entfernen zu lassen, um „für jemand anderen besser auszusehen“ und ihre derzeitigen Beziehungen zu verbessern. Ob der Behandler diese Erklärung akzeptiert, hängt von der jeweiligen Situation ab.

2.3.4 Berücksichtigung der psychologischen Aspekte des Patienten

Der psychologisch begründete Wunsch eines Patienten, seine Zähne zu entfernen, sollte für den Behandler von großer Bedeutung sein, um die Zufriedenheit des Patienten mit dem Behandlungsergebnis zu verbessern.

Eine 1987 durchgeführte Studie über Durchschnittspatienten in der Bundesrepublik Deutschland ergab, dass 25 % der Bevölkerung Ansichten vertraten, die nicht der „Normalität“ entsprachen. 12,5 % der Bevölkerung wurden als würdig für eine sofortige psychologische oder psychiatrische Behandlung angesehen. Dieselbe Studie wurde 2017 wiederholt: Die zweite Studie ergab, dass die „Nicht-Normalen“ 50 % der Bevölkerung ausmachten, während der Prozentsatz derjenigen, die eine sofortige Behandlung benötigten, wie zuvor erwähnt 25 % erreichte. Alle Menschen mit fragwürdigen Ansichten und Haltungen waren in der Bevölkerung versteckt. Außerdem war dies das Ergebnis aus der Zeit vor der “Pandemie”.

Daher ist es schwierig abzuschätzen, „wie normal“ die Patienten in Wirklichkeit sind und was dieser Begriff heute bedeutet, da die Bevölkerung durch religiöse und politische Einflüsse weniger “stromlinienförmig“ erscheint als je zuvor. Dadurch sind dramatische Veränderungen in der Gesellschaft zu erwarten.

Mit Hilfe der modernen Massenmedien und vielleicht auch mit modernen technischen Mitteln lassen sich heute Einstellungen und Meinungen leicht manipulieren.

Zu beachten ist, dass auch pandemiebedingte Krankheiten, wie z.B. „Long Covid“, zu einer (dauerhaft) verminderten Hirnfunktion führen.

3. Die informierte Zustimmung zur Behandlung und Erhaltung eines Zahns in der Mundhöhle

Während Patienten, die Implantate wünschen, langwierige „Einverständniserklärungen“ unterschreiben müssen (dasselbe sollte bei umfangreichen Zahnreparaturen natürlich ebenso verlangt werden), ist es aus der Mode gekommen, dasselbe von Zahnärzten zu verlangen, wenn sie Zähne behandeln möchten. In der heutigen Situation, mit all den Möglichkeiten moderner oraler Implantate (z.B. unter Berücksichtigung von Möglichkeiten der Methode der Osseofixation), sollte nicht auf der Annahme bestanden werden, dass ein Zahnarzt einen Zahn weiter behandelt, was in jedem Fall eine „gute Sache“ sei. In vielen Fällen kann dies sogar eine falsche Entscheidung sein. Eine solche Annahme würde bedeuten, dass Zahnärzte die Behandlung fortsetzen könnten, ohne über die negativen Nebenwirkungen und die finanziellen Folgen (die zuvor ausführlich erörtert wurden) zu informieren.

Die Zahnärzte sollten alle Behandlungsoptionen, Vorteile, Nachteile und Einschränkungen besprechen, und es ist Sache der Patienten zu entscheiden, ob sie ihre problematischen Zähne reparieren oder sie extrahieren lassen und eine festsitzende implantatgetragene Prothese (oder Zahnersatz) erhalten wollen.

Dieses Kapitel des 9. Konsensusdokuments lässt sich wie folgt zusammenfassen: Weder die Tatsache, dass ein Zahn kariös oder anderweitig reparaturbedürftig ist, noch die Tatsache, dass der Zahnarzt, der die Behandlung plant, eine Genehmigung der Krankenkasse für diese Arbeit am Zahn hat, noch die Aussicht, dass eine Krankenkasse diese Reparatur ganz oder teilweise bezahlen könnte, gibt irgendeine Rechtfertigung oder Indikation für die Reparatur oder Arbeit an diesem Zahn. Nur der ausdrückliche Wunsch des Patienten gibt die Indikation, und dieser Wunsch kann nur nach einer umfassenden Information über andere Behandlungsmethoden mitgeteilt werden, wodurch künftige Kosten im Zusammenhang mit dem Zahn, einschließlich häufiger Nachbehandlungen, vermieden werden.

Die International Implant Foundation IF^® bezweifelt stark, dass der durchschnittliche Zahnarzt in den meisten Ländern in der Lage sein wird, dem Patienten korrekte Erklärungen zur modernen Implantologie zu geben. Die meisten Zahnärzte werden zudem nicht in der Lage sein, solche modernen Implantatbehandlungen selbst durchzuführen. Die Erhaltung eines Zahns ist nicht dasselbe wie die Erhaltung oder Wiederherstellung der Kaufunktion. Das primäre Behandlungsziel jeder zahnärztlichen Handlung muss jedoch der Erhalt der Kaufunktion sein.

An dieser Stelle muss erwähnt werden, dass ein gleichmäßiges beidseitiges Kaumuster mit Vollprothesen viel einfacher zu erreichen ist als mit an den Zähnen befestigten Teilprothesen. Daher wird mit Teilprothesen das Ziel einer bilateralen gleichmäßigen Kaufunktion nur selten erreicht [11, 12].

Die Technik der Osseofixation bietet zahlreiche Vorteile gegenüber konventionellen Implantatbehandlungen, wie z. B. das Fehlen einer zweiten Phase und einer Einheilphase, weniger Termine und der Wegfall von Knochentransplantationen und deren potenziellen Risiken.

4. Der Einfluss der Krankenversicherungen

Wie bereits erwähnt sollte die Entscheidung für eine Zahnbehandlung nicht allein auf der Tatsache beruhen, dass eine private oder gesetzliche Krankenversicherung diese Art von Behandlung übernimmt. Außerdem bedeutet die Möglichkeit, eine konventionelle Zahnbehandlung durchzuführen, nicht, dass die gesetzliche oder private Krankenversicherung dafür aufkommen muss.

Heutzutage kann die Behandlung im Rahmen von Sofortbelastungsprotokollen mit Corticobasal^® Implantaten als eine Perspektive betrachtet werden, die im Vergleich zu vielen Behandlungen an natürlichen Zähnen eine wirksamere, dauerhaftere und folglich kostengünstigere Lösung bietet.

Der Erhalt von Zähnen kann sogar als Luxus für „Reiche“ angesehen werden. Vorbehandelte und beschädigte Zähne in einer solchen Situation zu erhalten und zu pflegen, kann für Einzelpersonen mit ausreichenden finanziellen Mitteln durchaus möglich sein. Gesetzliche oder private Versicherungen sollten jedoch nicht gezwungen werden, solche „Koste-es-was-wolle-Behandlungen“ an Zähnen zu unterstützen, da es heute eine zuverlässige (Implantat-)Alternative gibt. Die International Implant Foundation IF^® empfiehlt den Krankenversicherern, ihre derzeitigen Grundsätze der Kostenübernahme für orale Behandlungen dringend zu überdenken und stattdessen ihre Kunden in ihren Bemühungen zu unterstützen, eine dauerhafte, nicht zahnbasierte Lösung zur Erhaltung eines festen Gebisses zu finden.

5. Die Methode der Osseofixation erleichtert die Entscheidungsfindung zu Gunsten der Zahnentfernung

Bisher waren Fälle mit fortschreitendem Knochenverlust aufgrund von Parodontalerkrankungen eine Herausforderung. Frühzeitige Extraktionen konnten die Beschleunigung dieses Knochenverlustes verhindern und den Einsatz konventioneller oraler Implantate erleichtern. Nachdem jedoch die Methode der Osseofixation auf dem Weltmarkt eingeführt und weithin verfügbar wurde, konnten Zahnärzte und Parodontologen ungehindert versuchen, die Zähne im Mund zu behalten (koste es, was es wolle), obwohl dies zu Knochenverlust führte. Osseofixierte Implantate benötigen viel weniger Knochen für ihre Verankerung, und sie funktionieren trotzdem im Rahmen von Sofortbelastungsprotokollen. Längere Parodontalbehandlungen erschweren somit nicht die spätere Implantatbehandlung [29].

6. Das Problem der unterqualifizierten Zahnärzte auf dem zahnmedizinischen Markt und der Einfluss der Zahnärzteverbände

Zahnärzte ohne Kenntnisse und Erfahrungen mit modernen Implantaten sind für die Arbeit im Marktsegment der erwachsenen Patienten weitgehend unterqualifiziert. Sie müssen ihre Arbeit auf das stützen, was sie an den Universitäten (oft vor langer Zeit) gelernt haben, und dieses Wissen auf ein alterndes Gebiss mit einer begrenzten Lebenserwartung anwenden. Ob dies den Wünschen heutiger geriatrischer Patienten überhaupt entspricht, muss bezweifelt werden. Andererseits werden Zahnärzte, die diese Art von Behandlungsplänen verfolgen, in vielen Ländern durch starke Verbände¹ geschützt und unterstützt. 

Diese Verbände sorgen auch dafür, dass auch massiv unterqualifizierte oder gar unfähige Zahnärzte im Dienst bleiben, solange sie sich an die Regeln der Zahnärzteverbände (Kammern) halten².

Es muss an dieser Stelle mit Nachdruck darauf hingewiesen werden, dass Behandler, die über ausreichend Erfahrung und Wissen über die Möglichkeiten der modernen Implantologie verfügen, in der Lage sind, mit wissenschaftlicher und praktischer Präzision zu entscheiden, welche Lösungen für die Patienten am besten sind, da wir uns darauf konzentrieren sollten, „den richtigen Job zu machen“ und nicht „den Job richtig zu machen“.

Was für alle Menschen gilt, gilt auch für zahnärztliche Behandler: Sie sehen nur, was sie wissen.

7. Schlussfolgerungen

1. Mit dem Erscheinen der Corticobasal^® Implantate auf den Weltmärkten ist der (für die Technologie der Osseofixation) ausgebildete Implantologe im Vergleich zu konventionellen Zahnärzten und konventionellen (2-Phasen-) Implantologen in eine wesentlich wettbewerbsfähigere Position gelangt
2. Die Wissens- und Verständnislücke der Zahnärzte im Hinblick auf die moderne Implantologie ist heute unvorstellbar groß geworden
3. Die Methode der Osseointegration kann aufgrund der begrenzten Lebenserwartung der verwendeten Implantate nicht als Rechtfertigung für die Extraktion beeinträchtigter Zähne dienen, bei denen eine Lebensdauer von sieben bis zehn Jahren oder mehr zu erwarten ist. Daher scheint die Methode der Osseofixation nicht (oder zumindest viel weniger) mit Problemen (z. B. Periimplantitis) assoziiert zu sein, die zu einem Implantatverlust führen und die Lebensdauer des Implantats für eine bestimmte Zeit begrenzen können. Nach der Methode der Osseofixation ausgebildete Zahnärzte können die Entfernung fragwürdiger Zähne auch bei jüngeren Patienten und bei weitaus mehr Indikationen in Betracht ziehen, sofern die Extraktionen von den Patienten gewünscht werden. Viele Patienten entscheiden sich für eine Zahnentfernung und den Ersatz durch Implantate im Hinblick auf die verfügbare Methode der Osseofixation, während sie ihre Zähne lieber behalten, wenn ihnen nur eine Behandlung nach der veralteten Methode der Osseointegration angeboten wird
4. Sowohl das Einsetzen eines Implantats als auch die Reparatur oder Rettung eines Zahns sind elektive Eingriffe, die eine informierte Zustimmung des Patienten erfordern. Viele Technologien, die heute zur Reparatur von Zähnen eingesetzt werden, enthalten gefährliche Komponenten, die der Patient bewusst in Kauf nehmen muss. Eine Vielzahl von Aspekten muss vom Behandler offen dargelegt werden, damit der Patient sie berücksichtigen kann
5. Der Wunsch des Patienten, alle Zähne zu entfernen, muss respektiert werden, und Patienten, die eine Zahnentfernung und den Ersatz der Zähne durch Implantate wünschen, sollten mit der standardmäßigen modernen Implantattechnologie behandelt werden. Häufig bedeutet dies, dass Patienten (auch von Zahnärzten, die sich selbst als Implantologen betrachten) an einen qualifizierteren Implantologen überwiesen werden müssen
6. Die Patienten müssen im Allgemeinen über Folgendes informiert werden:
   • Der Zustand ihres Gebisses wird sich von Jahr zu Jahr verschlechtern, und es gibt keine Möglichkeit, diesen Verfall aufzuhalten
   • Die Rettung eines Zahns in einem geschädigten Gebiss trägt oft nicht dazu bei, die natürliche Funktion und Kaufähigkeit zu erhalten. Mittel- und langfristig gesehen sind die natürlichen Zähne keine verlässlichen Bestandteile des Kausystems älterer Patienten
   • Das „grüne Licht“ dazu, einen Zahn zu reparieren oder gar zu „retten, koste es, was es wolle“ oder Zähne zu entfernen, kann nur vom Patienten gegeben werden und muss aktiv erteilt werden, und diese Erlaubnis muss unterzeichnet werden. Es handelt sich um ein individuelles, nicht übertragbares Recht, solche Erlaubnisse zu erteilen, und der Zahnarzt kann nicht „automatisch“ davon ausgehen, dass ein Patient mit der Zahnreparatur einverstanden ist
   • Sobald der Zusammenbruch des Kausystems begonnen hat, sind Lösungen auf Systemebene erforderlich. Manipulationen an einzelnen Zähnen (die Domäne der traditionellen Zahnheilkunde) können zwar vorübergehend helfen, aber sie sind in der Regel eher Ausdruck von Fehlentwicklungen. Solche Reparaturen lösen die Probleme (bei Erwachsenen) nicht auf der Systemebene

¹ Die Bezeichnungen für diese Verbände sind in vielen Ländern unterschiedlich: In den meisten EU-Ländern heißen diese Vereinigungen „Kammern“, während in der Schweiz die Bezeichnung „Zahnärztegesellschaft“ (SSO) gewählt wurde. In etlichen Staaten haben die Zahnärztekammern von den Staaten, in denen sie tätig sind, unterschiedlich viel Macht erhalten. Dies geschah vermutlich, um Kosten und Aufwand für die jeweiligen Staaten zu vermeiden. In der Regel müssen alle Zahnärzte eines Landes als Mitglied einer solchen Kammer registriert sein und einen Beitrag zahlen. Eine Ausnahme ist die Schweiz, wo die Kammer sich weigern kann, Zahnärzte in ihre Organisation aufzunehmen. So wurde es zu einer unlauteren Gewohnheit, einzelne Zahnärzte, vor allem Ausländer, zu ächten, aber auch solche Zahnärzte, die es vorziehen, ihre Praxis als juristische Person (z. B. als Aktiengesellschaft oder GmbH) und nicht als Privatpraxis zu führen. Dieses Beispiel zeigt, dass die Verbände in der Schweiz in der Lage waren, völlig illegale Forderungen durchzusetzen, indem sie einfach starken Druck auf ihre Mitglieder ausübten oder die Mitgliedschaft verweigerten.

Die Entscheidungsträger in den Staaten dachten wahrscheinlich, dass diese Verbände von hochqualifizierten Zahnärzten vertreten würden. Die Realität zeigt jedoch, dass es
sich bei den meisten Spitzenmanagern dieser Gewerkschaften um mehr oder weniger miserable Zahnärzte handelt, und deshalb haben sie sich für eine Art von Papierkrieg entschieden. Diese Gewerkschaften haben in allen Ländern eines gemeinsam: Sie blockieren jeden Fortschritt und werden alles blockieren, was das Einkommen ihrer Mitglieder
schmälert. Sehr oft werden sie direkt oder indirekt von Herstellern medizinischer Geräte finanziert und dienen als Stellvertreterorganisation für den Verkauf und die integrierte
Ausbildung.

Die Situation der Schweizer Zahnärzte und ihrer Gewerkschaft ist ein gutes Beispiel für ein Land, in dem ein unglaublicher (illegaler) Druck auf die Mitglieder und die Zahnärzte als solche ausgeübt wird. Die SSO erhebt einen unangemessen hohen Mitgliedsbeitrag (rund 3000 Euro pro Jahr und Zahnarzt), und da sie die staatlich verliehene Befugnis hat, mit den Versicherungen zu verhandeln, einigte sie sich mit den Versicherungen auf den Tarif für einzelne zahnärztliche Arbeiten. Danach haben sie diesen Tarif als Marke geschützt und erheben für die Nutzung des von der SSO ausgehandelten Tarifs namens „Dentotar“ eine spezielle Lizenzgebühr von rund 1000 CHF pro Jahr und pro Klinik (oder
pro Benutzer). Damit erhöht sich der Mitgliedsbeitrag auf rund 4000 Euro pro Jahr. Allein für die Lizenzierung der Nutzung der Tarifbezeichnung nimmt die SSO von 3.500 registrierten Zahnärzten rund 3,5 Millionen CHF pro Jahr ein.

Wie bei jeder anderen Gewerkschaft ist das Hauptziel der zahnärztlichen Verbände (Kammern) die Gewinnmaximierung für ihre Mitglieder und für die Gewerkschaft selbst. Daher setzen sich die Gewerkschaften im zahnärztlichen Bereich dafür ein, dass die natürlichen Zähne erhalten werden müssen, koste es, was es wolle. Für diese Organisationen ist es ein Leichtes, solche „Regeln“ aufzustellen, da sie nicht dafür bezahlen müssen, sondern nur daran verdienen. In keinem der Staaten ist diese Richtlinie jemals zu einem Gesetz geworden, aber die zahnärztlichen Vereinigungen geben vor, dass es sich um eine gesetzesähnliche Regelung handelt.

Das zeigt, dass die Zahnärztekammern nicht die Interessen der Patienten, sondern ihre eigenen Interessen vertreten. Wer genau die Interessen der Patienten vertritt (außer der International Implant Foundation IF^®), muss hinterfragt werden. Generell gilt: Es entspricht nicht dem Prinzip eines demokratischen Staates, wenn nicht gewählte (nicht kontrollierte) Personen oder Institutionen exekutiv- und legislativähnliche Befugnisse erhalten. Gleiches gilt für Professoren und andere Mitarbeiter von Hochschulen, die oft überwiegend unter dem Einfluss von Drittmitteln agieren. Die Abhängigkeiten sind für die Öffentlichkeit nicht erkennbar. Die Zahnmedizin und insbesondere die orale Implantologie (wo das meiste Geld verdient wird) sind Disziplinen, deren Entwicklung unter solchen Einflüssen enorm leidet. Darüber hinaus leiden gleichzeitig die Patienten.

² Albert Einstein erklärte die Situation in einem kurzen Satz: „ Um ein tadelloses Mitglied einer Schafherde sein zu können, muss man vor allem ein Schaf sein.“

Quellenangaben

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