5. Konsensus zu Behandlungsmodalitäten und korrektiven Eingriffen in die Kieferhöhle mit basalen Dentalimplantaten

(Version 2, veröffentlicht im Juli 2015)

Vorwort

Der menschliche Körper besteht aus Knochen, Weichgeweben und Flüssigkeiten. Im Körperinneren trennt jedoch kein permanenter Leerraum diese drei Bestandteile voneinander. Solche dauerhaften Leerräume finden sich nur in der Mundhöhle und den Atemwegen . Doch kann es durchaus vorkommen, dass der Körper sogar diese Hohlräume mit Weichgewebe auffüllt.

Definition

Laterale basale Kieferimplantate übertragen die Kaukraft auf den kortikalen Knochen über und unter horizontale Scheiben oder Ringe. 
Basale Schraubenimplantate (z.B. Bi-Kortikalschrauben, BCS) gehören nach dieser Definition ebenfalls zu den basalen Implantaten, wenn sie in der 2. oder 3. Kortikalis verankert sind und in resorptionsstabile Knochenareale eingebracht werden.

Eine aktive biologische Osseointegration entlang der vertikalen Implantatachse ist für das Funktionieren dieser Implantate nicht erforderlich.

Dieser Konsensus betrifft ausschließlich Implantate mit vollständig polierter/maschinell bearbeiteter Oberfläche, auch wenn Kombinationsimplantate im Rahmen dieses Konsensus erwähnt werden.

Verwendungszweck

Laterale basale Implantate erfordern das Verblocken mithilfe von Stiften oder festen Brücken. Sekundäre Verblockungen durch entnehmbaren Zahnersatz bzw. Teleskopkronen sind kontraindiziert.

Einführung

Behandlungen mit Dentalimplantaten in jenem Bereich, der präoperativ vom «Sinus maxillaris» eingenommen wird, sind heute keine Seltenheit mehr.
Ist lediglich ein verringertes Volumen  vertikalen Knochens zwischen dem krestalen Kortikalknochen des distalen Oberkiefers und dem basalen Kortikalknochen der Kieferhöhle vorhanden, kommen im Prinzip drei unterschiedliche Behandlungsstrategien zum Einsatz:

• «Sinuslift»-Operationen umfassen das Öffnen der Vestibularwand der Kieferhöhle, das Anheben der Schneider-Membran und das Einfügen von Knochenersatzmaterial zwischen der Schneider-Membran und dem knöchernen Bett des Hohlraums.

Dieser Eingriff kann gleichzeitig mit dem Einsetzen von Dentalimplantaten oder als separater Schritt erfolgen. Wird dieser Eingriff ohne gleichzeitigen Implantateinsatz durchgeführt, beträgt die Wartezeit zwischen der «Sinuslift»-Operation und dem Einsetzen eines konventionellen Implantats zwischen 3 und 5 Monaten. Für gewöhnlich werden nach Sinuslift-Operationen 2-phasige Implantate verwendet, d.h. Implantate mit großem Durchmesser und rauen enossalen Oberflächen.

• Alternativ zu «Sinuslift»-Operationen mit Knochenersatzmaterial ist auch das Einsetzen von Knochenblöcken möglich. Doch gilt es zu bedenken, dass diese Behandlungsvariante über eine höhere Invasivität verfügt, da zunächst ein Knochenblock entnommen werden muss, was zu zusätzlichen Risiken und erhöhter Morbidität an der Entnahmestelle führt. Die modernste Vorgehensweise bildet heute das simultane Einsetzen von Implantaten mithilfe der Graft-Methode, doch ist eine Sofortbelastung im Normalfall nicht möglich, gilt es doch das unmittelbare postoperative Eindringen von Implantatanteilen in den Mundraum zu verhindern. Für gewöhnlich werden zu diesem Zweck 2-phasige Implantate verwendet, d.h. Implantate mit großem Durchmesser und rauen enossalen Oberflächen.
• Das Einsetzen konventioneller Dentalimplantate mit rauer Oberfläche in die Kieferhöhle führt in vielen Fällen zu einer örtlich begrenzten Polyposis und kann innerhalb der Kieferhöhle zu einer allgemeinen Granulation oder Polyposis führen. Diese Form der Polyposis kann klinisch unauffällig und unbemerkt bleiben.
• Die Verwendung basaler Implantate diente im Laufe der letzten Jahrzehnte als Alternative zur konventionellen Dentalimplantologie. Das Protokoll dieser Behandlungsform erfordert lediglich ein kortikales Verankern der Implantate in der Kortikalis («2. Kortikalis», «3. Kortikalis»), wobei eine davon das Knochenbett der Kieferhöhle sein kann. Basale Implantate verfügen über einen dünnen und polierten Kern und apikale Rückhaltebereiche, sind der Form nach einteilig (einzelphasig) und erfordern eine basale kortikale Verankerung. Die Implantate werden transkortikal osseofixiert.

In letzter Zeit lässt sich ein deutlicher Schwenk von «Sinuslift»-Behandlungen hin zu Sofortbelastungsprotokollen beobachten, was die Zahnimplantologie spürbar verändert hat. Patienten nehmen unnötige Knochenaugmentierungen nicht hin. Sie sind in der Regel nicht dazu bereit, lange «Heilungs-»/Behandlungszeiten, zusätzliche Risiken und höhere Kosten zu ertragen.

Klassifizierung basaler Implantate und Konsequenzen einer transkortikalen Therapie mit basalen Implantaten.

Hinsichtlich der hier angesprochenen Fragen ist es entscheidend, zwischen drei Designtypen zu unterscheiden:

• Laterale basale Implantate(z.B. BOI, Diskos, Diskimplantate) sind einem dualen Integrationsmodus unterworfen. Aus diesem Grund bedarf es einer Geflechtknochenbildung innerhalb der vertikalen und horizontalen kortikalen Spalten. Sollte die Bildung von Geflechtknochen aufgrund von Infektionen verhindert werden, wird die Implantatintegration in die Kortikalis voraussichtlich verhindert und es kommt zu unerwünschter fibröser Integration. Daher ist das Einsetzen derartiger Implantatdesigns in bzw. über chronisch, proliferativ oder akut entzündete Kieferhöhlen kontraindiziert. Aus diesem Grund ist die präoperative Diagnose der Kieferhöhle unabdingbar und müssen mögliche Probleme nach dem Einsetzen der Implantate behoben werden.
• Schraubbare basale Implantate (z.B. BCS, GBC) und Kombinationsimplantate werden transkortikal osseofixiert und weder eine Gewebeknochenbildung noch ein wie auch immer geartetes Ansprechen des kortikalen oder spongiösen Knochens ist notwendig noch erwünscht. Deshalb können derartige Implantate - unter der Voraussetzung, dass ein retrogrades Einströmen von Eiter in die Osteotomie verhindert wird - für Patienten verwendet werden, die mit Verdickungen der Schneider-Membran, Polyposis, Granulation oder einer sonstigen Weichgewebe-Proliferation innerhalb der Kieferhöhle diagnostiziert werden^[1].

Morbidität und Therapie der Kieferhöhle

Die Prävalenz von Kieferhöhlenproblemen in der Population ist signifikant, doch kommt es in vielen Fällen zu einem Abklingen der mit Nasenentzündungen zusammenhängenden Symptome, die ohne chirurgischen Eingriff behandelbar sind. Sollten die Symptome der Kieferhöhle  fortbestehen und die Lebensqualität von Patienten entscheidend beeinflussen, ist eine operative Korrektur der Kieferhöhle der Therapieansatz der Wahl. Heute werden offene Sinuskorrekturen (sogenannte «Caldwell-Luc-Operationen», die sich unterschiedlicher Techniken bedienen), über die Nase vorgenommene Korrekturen (geschlossene Techniken unter Zuhilfenahme von Endoskopen und einer ganzen Reihe von  Hilfsinstrumenten für das Sezieren und Entfernen von Ansammlungen) durchgeführt.

• Caldwell-Luc-Operationen zielen auf das Entfernen unerwünschter Ansammlungen aus dem Sinus ab (verbliebene Füllmaterialien, Wurzelfüllungen, Wurzeln, Mukozelen, Zysten, Polypen, unheilbare Schleimhautveränderungen, Erkrankungen des anterioren Siebbeins oder des frontalen Sinus, resistente Organismen, Osteitis maxillaris ) sowie auf die kontinuierliche Ventilation des Sinus maxillaris, sowohl durch den Hiatus semilunaris als auch durch eine künstliche Verbindung zwischen Nase und Kieferhöhle.
• Das Ziel einer endoskopischen Behandlung über die Nase besteht in der Erweiterung des natürlichen Ostiums und der Entfernung des Processus uncinatus, wodurch eine optimale Ventilation und eine schrittweise Selbstheilung ermöglicht wird.
• Alternativ dazu kann auch eine zusätzliche Öffnung in der unteren Nasenhöhle zur Kieferhöhle hin angelegt werden. Derartige zusätzliche Öffnungen schließen sich häufig ganz von selbst. Berichten zufolge können solche zusätzlichen Öffnungen zu Zirkulation zwischen beiden Hohlräumen führen, ohne für Ventilation in der übrigen Kieferhöhle zu sorgen.

Welche Vorkehrungen sind notwendig, falls der Behandlungsplan für ein Dentalimplantat das Einsetzen kortikaler Implantante in der basalen oder palatalen/lateralen Kortikalis der Kieferhöhle vorsieht?

Zahlreiche unterschiedliche Beeinträchtigungen der Patientengesundheit aufgrund von Infektionen der Kieferhöhle sind möglich:

• Ein beachtlicher Prozentsatz der Population zeigt klinische Anzeichen einer rekurrenten Infektion der  Kieferhöhle (z.B. immer im Herbst/Winter und im Frühling aufgrund von Immunreaktionen auf besonders starke Allergien).  Die Behandlung erfolgt für gewöhnlich mithilfe von Antibiotika und lokal angewendeten Salben, um Schwellungen vorzubeugen. Eine signifikante Anzahl an Patienten wird sich gegen eine chirurgische Korrektur ihrer Lage aussprechen,  solange ihre Lebensqualität nicht entscheidend unter einer rekurrenten oder permanten Infektion leidet.  
• Während einer Zustandsverschlechterung erscheint die Schneider-Membran verdickt und kann das Lumen der Kieferhöhle teilweise oder vollständig gefüllt sein.
• Die Gesamtdicke der Schneider-Membran beträgt normalerweise  unter 12 mm. Dickere Membranen lassen auf Polyposis schließen. Schwellungen des intrasinusalen Weichgewebes können das natürliche Ostium blockieren und zu einem Verschließen der Kieferhöhle durch Eiter führen.

Es gilt, das Einsetzen 2-phasiger Implantate in die Kieferhöhle (mit Ausnahme von Summers-Sinuslift und offenem Sinuslift) während der Akutphase einer Entzündung zu vermeiden.

Häufig finden sich von Dentalbehandlungen stammende Partikel (Füllungen, Material von Wurzelkanalfüllungen, Wurzeln, endodontische Instrumente oder Teile davon) im Inneren von Kieferhöhlen. In weiterer Folge kommt es zu einer Verkapselung durch Granulationsgewebe, die über Jahre hinweg und häufig für immer bestehen bleibt. Ohne (radikale) chirurgische Eingriffe kann von einer Rückbildung der Schneider-Membran oder einer Heilung der Polyposis nicht ausgegangen werden.

Gibt es in Bezug auf die Kieferhöhle absolute Kontraindikationen für das Einsetzen basaler Implanate?

Erfahrungen haben gezeigt, dass chirurgische Korrekturen der  Kieferhöhle (z.B. Caldwell-Luc oder eine Erweiterung des natürlichen Ostiums) von Erfolg gekrönt sind und nötigenfalls auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen können. Demzufolge können schraubbare basale Implantate oder Kombinationsdesigns sogar bei geringfügig ungünstigen Vorbedingungen eingesetzt werden. Doch gilt es zu beachten, dass keinerlei raue Oberflächen transkortikal in die Kieferhöhle eingesetzt werden, da dies zu einer retrograden Periimplantits führen kann.

Patienten sollten darüber informiert werden, dass das Behandlungsprinzip für traditionelle schraubbare basale Implantate und Kombinationsdesigns aus guten Gründen vom Ansatz für 2-phasige Implantate abweicht und dass nicht alle (zukünftigen) Behandlungsanbieter ausreichend über die oben erwähnten Besonderheiten informiert sind.

Es ist bekannt, dass viele Patienten es vorziehen, mit rekurrenten oder sogar chronischen Infektionen der Kieferhöhle zu leben, und vor operativen Eingriffen zurückschrecken. Was das Einsetzen schraubbarer basaler Implantate anbelangt, müssen mögliche Probleme im Inneren der Kieferhöhle gesondert betrachtet werden; sie haben möglicherweise nichts mit den Implantaten zu tun, wodurch Granulationen, Polyposis und Weichgewebe-Veränderungen behandelt werden können, ohne die Implantate zu entfernen. Es gilt als unethisch, dieser Patientengruppe eine Behandlung mit basalen Implantaten nur deshalb vorzuenthalten, weil sie operative Eingriffe in die Kieferhöhle ablehnt.

Ist die Mobilität basaler Dentalimplantate eine Indikation für die Implantatentfernung, sofern das Implantat mit der Kieferhöhle verbunden ist?

Kortikal verankerte Dentalimplantate werden routinemäßig in die untere/basale Kortikalis der Kieferhöhle eingesetzt und sind dadurch automatisch Teil des Implantats; die Implantatspitze und nicht selten auch ein Teil des Gewindes liegen innerhalb der Kieferhöhle.  Dasselbe gilt nach orthopädischen oder unfallchirurgischen Maßnahmen.

Die Mobilität konventioneller krestaler Implantate mit rauen enossalen Oberflächen und großem Durchmesser ist für gewöhnlich eine unzweideutige Indikation für deren Entfernung, da die Implantatoberfläche zur Ausbreitung intraoraler Bakterien in die Kieferhöhle führen kann und eine erneute Osseointegration des Implantats unwahrscheinlich ist. Diese Implantate kommen für eine Kraftübertragung nicht infrage.
Die Ausbildung knöcherner Krater rund um die Implantatspitze (d.h. Anzeichen einer retrograden Periimplantits, die mithilfe einer CT oder anderer radiographischer Bildgebung diagnostiziert werden) bedeutet ebenfalls, dass  dessen Entfernung notwendig ist. Es kann schwer sein, zwischen einer retrograden Periimplantitis und einer natürlichen, postoperativen Erweiterung der Kieferhöhle infolge einer osteonalen Korrektur zu unterscheiden.

Ganz allgemein sollte hinsichtlich der Notwendigkeit einer Implantatentfernung für basale Implantate der «Konsensus zu BOI» (1999^[3], 2006^[4], 2015 iii) herangezogen werden. Laterale Mobilität und Rotation basaler Implantate sind keine Indikationen für eine Entfernung. Vertikale Mobilität zeigt an, dass ein Entfernen notwendig sein kann. Die Entscheidung für eine Implantatentfernung fällt leichter, wenn keine prothetischen Elemente befestigt (zementiert) wurden. Problematisch erscheint, dass Behandlungsanbieter ohne Indikation zum Entfernen von Implantaten neigen, nachdem sie die Brücke entfernt haben. Dies geschieht vermutlich in der Absicht, das unnütze Entfernen der Brücke zu verschleiern.

In basalen Implantaten geschulte Implantologen erhalten im Laufe ihrer produktspezifischen, postuniversitären Fortbildung eine entsprechende fachliche Ausbildung. Aus diesem Grund sollten Entscheidungen hinsichtlich kritischer Behandlungsphasen einzig ihnen überlassen bleiben, anstatt sich an herkömmliche Implantologen oder Laryngologen zu wenden.

Methode des direkten Einsetzens  lateraler basaler Implantate bei eitrigen Entzündungen der Kieferhöhle

Patienten, deren rekurrente oder chronische Entzündungen der Kieferhöhle belegt sind, sollten darüber informiert werden, ihre Krankheit vor dem Einsetzen einer Prothese bzw. zeitgleich dazu auszukurieren. Es ist schwierig festzustellen, ob eine derartige Behandlung tatsächlich bzw. korrekt durchgeführt wurde und ob diese Behandlung mittel- bzw. langfristig von Erfolg gekrönt sein wird.

Das Einsetzen großer und rauer 2-phasiger Implantate in die  Kieferhöhle (inkl. einer Penetration der Schneider-Membran und ohne Sinuslift) ist bei existierenden bzw. bekannten rekurrenten oder chronischen Entzündungen der Kieferhöhle kontraindiziert.

Radikaler Ansatz

• Werden laterale basale Implantate verwendet, um die distale Maxilla mittels transsinusalem Ansatz zu bestücken, so ist eine gleichzeitige Radikaloperation der Kieferhöhle die Methode der Wahl. Alternativ dazu kann lange vor dem Einsetzen von Prothesen auch ein endoskopischer Eingriff durchgeführt werden und das Ergebnis dieser Operation (d.h. Normalisierung der intrasinusalen Weichgewebe, Fehlen von Eiter, gute Ventilation) muss kontrolliert werden.
  
  Es sollte bedacht werden, dass  sämtliche Rückstände einer dentalen Therapie (Wurzelfüllmaterial,  Füllungen, Wurzeln, Instrumente) auch bei ausreichender Ventilation der Kieferhöhle zu einer chronischen Infektion beitragen können.
• Wird ein radikaler Eingriff durchgeführt, liegt das Ziel des Behandlungsplans in der Entfernung der Problemursache. Aus diesem Grund werden sämtliche betroffenen Weichgewebe (Granulationen, Polyposis, Rückstände einer Dentaltherapie) über einen lateralen Zugang (Caldwell-Luc) vollständig entfernt und zusätzlich für ausreichende Ventilation durch das natürlich vorhandene Ostium gesorgt. Die Ventilation bildet eine der Hauptzielsetzungen dieses Eingriffs. Die lateralen basalen Implantate werden unmittelbar danach eingesetzt. Der (chirurgisch entstandene) Kanal in der vestibularen Sinuswand wird mithilfe eines Titannetzes verschlossen. Bei dieser Behandlung kommen Antibiotika (d.h. Dalacin, Avelox) und zudem lokale Desinfektionsmittel (d.h. Betadine) zum Einsatz.

Konservativer Ansatz

• Ein konservativerer Ansatz ist möglich, sofern schraubbare basale Implantate und Kombinationsdesigns verwendet werden.
• Der Vorgang umfasst eine transkortikale Osseofixation unter lokaler Desinfektion (d.h. Betadine).  Da Probleme innerhalb der Kieferhöhle bei dieser Therapie nicht behandelt werden (mit Ausnahme minimaler Gaben von Betadine 5% in den Hohlraum), bestehen rekurrente oder chronische Sinusitis maxillairs in vielen Fällen fort.
• Falls sich diese Erkrankung zu einem späteren Zeitpunkt verschlimmern sollte, ist der Patient erneut auf die chirurgische Alternative hinzuweisen. In diesem Fall ist die Therapie der Wahl entweder

- Das endoskopisch kontrollierte Vergrößern des natürlichen Ostiums oder 
- das Anlegen einer zusätzlichen Öffnung von der unteren Nasenhöhle hin zur Kieferhöhle.

d.) Bei keiner dieser beiden Therapien werden mögliche Rückstände einer Dentaltherapie entfernt,   doch führen diese sehr wohl zu Ventilation und Ableitung und in rund 95% der Fälle zur Genesung innerhalb von 2-6 Wochen ohne weiteren Behandlungsbedarf.

e.) Welche Behandlungsform auch immer gewählt wird, die basalen Implantate sind von diesem Eingriff nicht betroffen, der lediglich den  intrasinusalen Weichgeweben gilt.  Integrierte oder starr osseofixierte, polierte Implantate gelten nicht als Ursache dieses Problems, sofern nicht andere Befunde (wie beispielsweise retrograde Periimplantitis auf CT-Scans oder Röntgen oder vertikale Mobilität der Implantate) darauf hindeuten.

Wird der konservative Ansatz gewählt, müssen Patienten  detailliert über eine mögliche spätere Notwendigkeit zusätzlicher Behandlungen der Kieferhöhle informiert werden und darüber, dass HNO-Fachärzte die unterschiedlichen Behandlungsmodalitäten mit Dentalimplantaten bzw. die Besonderheiten der basalen-Implantattherapie möglicherweise nicht kennen.

Konsequenzen einer potenziellen Erweiterung der Kieferhöhle

Ihre Kieferhöhle neigt Ihr gesamtes Leben lang dazu, sich zu vergrößern. Dieser Atrophieprozess ist dem Wolffschen Gesetz geschuldet, demzufolge Knochen ihre Form und ihr Volumen optimieren und sich entsprechend ihrer Funktion verhalten.

Im Bereich der unteren Kieferhöhle wird dieser Erweiterungsprozess für gewöhnlich als «sinusale Expansion» beschrieben. Jeder chirurgische Eingriff in diesem Bereich löst möglicherweise eine weitere Remodellierung und Resorption des Knochens aus, was dazu führt, dass sich die Kieferhöhle noch weiter dehnt. Deshalb ist nach einer Implantation mit zusätzlicher Atrophie zu rechnen, was letztendlich sogar dazu führen kann, dass sich der basale Rand der Kieferhöhle so stark ausdehnt, dass die zuvor eingesetzten transkortikalen Gewinde der schraubbaren basalen Implantate jeden Kontakt zur basalen Kortikalis  der Kieferhöhle einbüßen (2.  Kortikalis). Ist dies der Fall, spielen diese Implantate für die Kraftübertragung keine Rolle mehr. Sie können entfernt (wobei die Brücke erhalten bleibt) oder rückwärts in die Kortikalis eingeschraubt werden (sofern die Brücke entnehmbar ist oder die Prothetik dies erlaubt).

Technik und Verwendung systemischer Antibiotika und lokaler Desinfektionsmittel

Ist der Zugangskanal für das Einsetzen transkortikaler Implantate aufgebohrt, ist Vorsicht angebracht, um das Eindringen loser Knochenpartikel in die Kieferhöhle zu verhindern.  Es kann nützlich sein, den intraossären Kanal vor dem Einsetzen des Implantats mit Betadine 5% zu spülen.

Die Verwendung systemischer (d.h. oraler) Antibiotika als prophylaktische Vorkehrung beim Einsetzen von Implantaten konnte bisher nicht als sichere Methode zur Steigerung des Implantaterfolgs oder zur Verhinderung von Entzündungen innerhalb der Kieferhöhle nachgewiesen werden.

In der Traumatologie und orthopädischen Chirurgie werden lokale Desinfektionsmittel (d.h. Betadine) routinemäßig verwendet, um lokale Infektionen zu verhindern. Dieser Ansatz empfiehlt sich ebenfalls für die Verwendung basaler Kieferimplantate.

Schlussfolgerung

• Die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs innerhalb der Kieferhöhle hängt unmittelbar vom Zustand des Sinus maxillaris selbst oder von Rückständen einer Dentaltherapie im Inneren des Hohlraums ab.
• Beim Einsetzen schraubbarer basaler Dentalimplantate  mit transkortikaler Osseofixation in den Kortikalwänden der Kieferhöhle handelt es sich um die gegenwärtig modernste Behandlungsweise, und dies sogar für den Fall, dass im Inneren der Kieferhöhle eine oder mehrere der folgenden Pathologien vorhanden sind:
• Verdickung der Schneider-Membran
• Polyposis
• Mukozelen
• Rückstände von Füllungen oder Wurzelfüllmaterial
• Bevor laterale basale Implantate transsinusal eingesetzt werden können, muss die Kieferhöhle infektionsfrei sein und darf keinerlei Granulation, Polyposis oder Rückstände aufweisen. Das Entfernen von Granulationen, Polypen, Mukozelen, Zysten oder Rückständen von Dentalimplantat- oder endodontischer Therapien wird mithilfe des Caldwell-Luc-Ansatzes durchgeführt, häufig in Verbindung mit dem Einsetzen eines neuen (basalen) Implantats. Auch dieser Radikalansatz spiegelt den momentan neuesten Stand der Technik wieder.
• Das Einsetzen konventioneller  2-phasiger Dentalimplantate (größerer Durchmesser, raue enossale Oberfläche im apikalen/transkortikalen Bereich des Implantats) in die Kieferhöhle ist kontraindiziert in Verbindung mit Patienten mit rekurrenten, chronischen oder akuten Infektionen des Sinus maxillaris.